飛機航線維修核心風險項目管理研究和應用

張俊飛

摘要：將風險控制和管理系統串聯起來，突出問題導向，科學應用無后果違章和機務案例庫的數據分析結果，以航線維修五大風險為核心，應用項目風險管理的思維，分析導致其發生的根本原因（人的不安全行為、物的危險狀態和管理上的缺陷），針對性地在易發階段設置屏障，完善關鍵環節的防控手段，使安全管理的全鏈條管控更加科學化、系統化。

關鍵詞：安全管理;民用航空;航線維修;項目風險管理

中圖分類號：[TU279.7+1 ]? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1674-957X（2021）15-0194-02

0? 引言

在民用航空的快速發展中，航線維修承擔的風險越來越多，這就需要相關人員加強航線維修風險管理，將其作為航空維修安全體系建設過程中的關鍵內容，需要相關部門共同努力，才能夠實現預期的效果。因此，在飛機航線維修過程中，相關部門需要引進安全管理體系，根據航線機務維修實際情況，將安全風險管理過程和航線維修工作進行融合，減少航線維修中的風險，提高航線維修質量。

1? 航線維修的工作特點

作為“飛機醫生”，航線機務擔任著為旅客安全保駕護航的使命，每一架飛機安全航行背后都有工作人員的辛勤付出。相比于在機庫里工作的定檢機務，在停機坪上工作稱為“航線機務”，負責更多現場“外科”檢查，暴曬和嚴寒是家常便飯。飛機檢查分為外部檢查和內部檢查，外部檢查小到螺絲、蓋板，大到整體飛機機翼、蒙皮、機身、發動機葉片，外部檢查涉及是否有跑冒滴漏、外部損傷、零部件缺失、螺絲缺失等狀況;內部檢查涉及飛機自身技術狀況，根據機組反映的故障，及時進行排除。面對如此復雜的工序，如何向外科手術大夫一樣，做好“五個到位”，確保維修現場準備、施工、測試、收尾和交接均到位。只有熟知各類風險及管控措施，堅定按照標準規范作業，才能為民航高質量發展提供安全基礎。

2? 風險管理的重要性

安全管理體系是利用主動管理的方式確保航線維修的安全性，這就需要將安全管理的整個過程融入機務人員的實際工作中，航線維修人員對飛機日常運行的安全性具有重要影響，風險管理是安全管理體系的核心部分，其主要內容是危險源識別、風險評估和風險控制。在航線維修風險管理過程中，相關部門需要樹立安全意識，收集航線運行中的各項信息，并對其進行安全風險評估，以此為基礎制定風險控制優化措施，在完善安全管理組織機構和安全政策的基礎上，預防安全事故。除此之外，風險管理是安全管理體系理論的關鍵內容，既能夠減少工作中的各項風險，將風險控制在可接受范圍內，又有助于提升工作人員的風險意識和自我保護意識。

3? 航線維修核心風險管理研究

在飛機維修工作中，航線維修不僅是一項基礎性的工作，更是飛機維修工作的核心內容。在航線維修檢查工作中，可以及時發現飛機運行過程中常見或不常見的故障與缺陷。因此，對航線維修風險進行有效管理，提高維修質量，對于飛機運營商以及維修單位而言至關重要。筆者通過分析從2015年以來的近200個機務責任事件典型案例，聚焦高頻低害和低頻高害事件，將航線維修過程中，需要核心管控的風險進行了總結，得出五大核心風險，即維修漏檢、部件錯漏裝、遺漏放行、工具失控和滑梯包意外釋放。這些風險是航線維修過程中導致大部分責任原因事件的主要因素，因此，對上述五大核心風險實施有效的風險管理對航線維修質量的提升就顯得尤為重要。下面就航線維修中五大核心風險的項目管理研究進行介紹：

3.1 維修漏檢? 典型案例：某航B738飛機執行某航班后，落地后檢查發現尾撬擦傷。經查，為前序航段起飛過程中造成該機尾撬擦傷，后續兩段過站維修人員均只檢查確認尾撬指示標牌在綠區，但未檢查到尾撬存有磨損痕跡。

觸發因素：①機務人員未落實“九字方針”，沒有按照航線維修工卡的項目，執行“看一項，干一項，簽一項”。②維修環境差，航線維修檢查跟蹤往往伴隨著噪音、陽光、大風、暴雨等不利于戶外工作的環境。③檢查時間不足，機務人員執行航線維修檢查一般的時間在30-60分鐘左右，檢查項目眾多，尤其在航班延誤或有特情時，為了確保航班正點出港，往往留給機務人員的檢查時間比較倉促。④人員技能不足，由于培訓不到位或人員對相關知識掌握不足，導致機務人員對檢查的項目是否正常，存在個體判斷上的差異。⑤維修經驗不足，航線維修檢查屬于常態化的、日復一日的工作，絕大部分時候，飛機都是正常的，在機務人員培養過程中，缺少發現并處置特殊故障的經驗。

易發階段：①雷雨多發的天氣;②鳥擊高發的季節;③運行保障壓力大的時間段;④新授權人員上崗時。

高發區域：飛機皮托管、靜壓孔、迎角探測器、發動機葉片、貨艙門、尾撬、輪胎等區域。

主要防控手段：①使用適合的工具設備，如在光線較差的環境里，使用手電等照明設備;對于較高的檢查項目，使用工作梯等登高設備。②復檢機制，采用雙人互檢等方式，避免個體發生的漏檢行為。③崗前培訓，對檢查方式、檢查效果等標準，在上崗前完成培訓，確保機務人員掌握檢查標準。④指差確認，以手指指著部件，及口誦確認，心手并用，以達到減少人為失誤導致意外的效果。

3.2 部件錯漏裝? 典型案例：某航A330飛機空中出現座艙增壓故障，機組緊急下降高度后返航，經檢查系前一日更換后貨艙門封條時，維修人員未能正確理解手冊內核安裝示意圖的標注，封嚴條裝反導致空中無法保存客艙壓力。

觸發因素：①準備不到位，航線維修排故中，臨時性的拆裝工作，機務人員準備不足。②工作環境、條件不足，如夜間視線不良的情況下，易發生錯裝、漏裝。③工作安排、人員搭配不合理，無資質人員或新員工不熟悉相關工作。④未按照手冊、工卡施工，憑經驗。⑤安裝部件航材后，檢查不到位。⑥手冊、工卡歧義，未及時提出。⑦工作中斷后，交接不到位，造成漏裝的事件。⑧拆裝部件未做標記，容易發生混淆、錯裝的事件。⑨互檢/必檢執行不到位，檢查人員未有效履職。⑩未執行測試，錯過了通過測試發現問題的機會。

易發階段：①遺留工作，需要進行班組交接時;②新授權人員獨立上崗時;③首次執行或長時間未執行的項目;④部件需要離位進行修理時。

高發區域：管路上的封圈、封嚴、蓋板、面板、插銷等小的部附件。

主要防控手段：①通過拍照記錄原始狀態，安裝后進行復核對比。②提前開展風險識別，對容易發生錯漏裝的部件，進行重點管控。③嚴格落實雙人互檢/必檢的制度。④嚴格落實“九字方針”，照航工卡執行“看一項，干一項，簽一項”。

關鍵控制環節：①工作中斷;②互檢/必檢步驟檢查;③收尾檢查;④裝上件核實;⑤安裝測試。

3.3 遺漏放行

典型案例：某航B737執行航班在某機場執行過站，維修人員由于未及時關注航班信息，未執行該機短停維修工作。飛機滑出后，機組發現維修人員未簽署FLB放行，通過塔臺獲取維修人員姓名與證件號碼，后由機長代簽維修放行。

觸發因素：①遺漏安排，機務調度未將航線維修放行任務有效落實到個人。②未落實“九字方針”，機務人員沒有按照航線維修工卡的項目，在完成飛機放行簽署后在簽署工卡中的維修項目。③溝通不暢，對于飛機是否已經完成放行工作，缺少有效的溝通機制。④交接不到位，放行任務、放行信息等關鍵信息，僅通過口頭交接，易出錯。

易發階段：①當航班發生臨時調整時，航班落地時間點、放行的機型、放行的人員都有可能發生變化。②當航前、過站航班突發故障處理時，容易過多的關注故障處理，從而忽略了放行簽署。③對于新開/重開的航線，容易發生遺漏安排放行任務。④當運行保障壓力大時，放行人員同時承擔多架放行任務時，容易發生遺漏放行。

主要防控手段：①建立放行通報復核制度，在放行完畢后，及時通報機務調度進行復核。②通過撕黃頁，與機下送機人員進行確認復核檢查。③通過拍照，由第三方對簽字進行復核。④增加送機人員與機組確認放行的環節。

關鍵控制環節：①在飛機出港前，完成各類防控手段的實施。②當航班調整時，及時通報機務調度，班組長、放行人員。

3.4 工具失控

典型案例：某航B737飛機執行航前檢查時，一名機務從工具柜中取出手電筒進行檢查，但未進行工具領用登記，進入駕駛艙向另一名機務報告檢查情況時將手電筒放置在中央操作臺副翼配平電門處。隨后機組車輛到達機位，為避免人員聚集和接觸，兩名機務慌忙離開，同時誤將手電筒遺留在駕駛艙，直至執行完該航班落地后發現。

觸發因素：①未執行三清點，機務人員在使用工具時，未有效執行“工作前清點，工作場所轉移清點，工作完成后清點”。②工具在借還時未進行登記。③維修現場工具管理不規范。④施工區域未執行收尾檢查。⑤施工環境差;⑥其他人員誤拿。

易發階段：①新員工單獨借用工具時。②因排故需要臨時借用工具時。③使用不在工具管控系統中的工具。④惡劣環境下工作。⑤航班正點壓力，急于完工時。

高發區域：飛機發動機、起落架、飛行控制舵面等復雜區域。

主要防控手段：①工具在借用、轉移、歸還時嚴格執行三清點制度。②對于工具區域進行拍照，在清點時與圖片進行對比復核。③將工具放置在指定位置，使工作者更容易進行復核。④使用中做好監督管理，防止在使用過程中丟失。

關鍵控制環節：①工具借用;②工具轉移;③收尾檢查;④工具歸還。

3.5 滑梯包意外釋放

典型案例：某航A320飛機在某機場執行航后工作，一名維修學徒在無維修授權人員的監督指導下，未確認客艙門預位手柄在“解除預位”位置，擅自打開右前登機門致使艙門滑梯非正常釋放。

觸發因素：①在執行拆裝滑梯包工作時，實施不規范，導致誤放。②必檢執行不到位，檢驗員未有效執行檢查工作。③負責拆裝滑梯包的人員資質不足，未經過專業培訓和授權。④未授權人員操作艙門，安全風險意識不足。⑤頻繁執行拆裝工作，導致人員麻木，出現失誤。

易發階段：①當新員工在帶教時，實操出錯。②航線維修過程中需要開關艙門時。③在搬運滑梯包的過程中。

主要防控手段：①對執行拆裝滑梯包的機務人員進行專項培訓、授權。②在滑梯包拆裝施工前進行風險分析，制定防控措施。③操作登機門、勤務門時執行互檢/必檢制度，對關鍵步驟進行把關。④嚴格落實“九字方針”，在執行拆裝滑梯包工作時，按照工卡嚴格執行“看一項，做一項，簽一項”。

關鍵控制環節：①人員培訓;②滑梯包拆裝;③操作登機門、勤務門等。

4? 結語

通過對航線維修五大核心風險的系統性分析，掌握和了解核心管控要素，對航線維修質量的提升有很重要的作用。綜上所述，隨著民航業的高質量發展，航班的安全性和正常性進一步提升，坐飛機出行成為越來越多旅客的首選，而航線維修工作的安全是民航運輸發展的重要支撐，為航空企業的生存和發展提供了基礎保障。另外，航線維修是確保航空安全性的關鍵內容，相關人員必須要予以重視，深入分析飛機航線維修過程中的風險管理因素，研究維修風險管理方法，有效地控制各種航線維修風險，提高航空運輸的整體質量，為飛機航線的安全性提供保障。

參考文獻：

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