骨科醫療糾紛特征分析及針對性風險防范

韓磊 郭志慧

摘要：本文通過對2020年全國45例骨科醫療損害責任糾紛案件生效判決進行回顧性分析，總結骨科醫療爭議的特點和關鍵因素，結合實務經驗，從告知說明義務履行，圍手術期管理，病歷書寫、保管和復制等方面闡述骨科醫療糾紛的針對性風險防范對策。

關鍵字：醫療糾紛;骨科;風險防范

基金項目：內蒙古醫科大學青年創新基金項目“新常態下骨科醫療爭議風險管控研究”（編號YKD2018QNCX060）

現代醫療活動具有高技術、高風險和高情感的特點，為保障醫院平穩運行、提升患者就醫體驗，對醫療質量和安全的管理應當是醫院管理永恒的課題，而對醫療風險的識別和防范，是醫院管理的重要舉措。醫療機構應當從法學和管理學視角重新審視醫療行為，總結糾紛規律和特點，對可能預見的風險提前介入干預。骨科是醫療糾紛最常發的科室（專業）之一，本文通過回顧性分析骨科醫療損害糾紛案件，總結骨科醫療爭議的特點和關鍵因素，結合實務經驗，探索針對性防范對策，以期為骨科專業醫療糾紛的預防和處理工作提供參考。

一、骨科醫療糾紛的特征分析

骨科醫療糾紛是醫患雙方因骨科專業診療行為而引發的爭議。本文通過對2020年全國45例骨科醫療損害責任糾紛案件生效判決進行回顧性分析，總結出骨科醫療糾紛的以下特點：

（一）骨科為糾紛常發科室

2018年至2020年，全國骨科醫療損害糾紛案件分別為421件、534件和264件，骨科僅次于婦產科連續3年成為糾紛高發科室。本文篩選出2020年度入院診斷為骨科疾病的45份生效判決作為研究資料。按骨科亞專業劃分，其中創傷骨科21例，占46.7%;脊柱外科12例，占26.7%;關節外科6例，手外科4例，小兒骨科2例。

（二）時間上具有延續性

1.病程長。45例骨科糾紛病例平均住院日達到了31.5天，遠高于骨病診治的通常水平。而術后并發癥的對癥治療、后續康復等情況常常存在，延長的病程不僅增加患方的經濟負擔和精神壓力，也增加了糾紛的處理難度。

2.延期手術和二期手術。為控制創傷反應、基礎病情、隱性感染等情況，以及面對復雜疾病、多發傷、術后感染、手外傷患者時，延期手術和二期甚至多期手術是骨科醫療活動中對癥治療的常用手段。特別是因植入性醫療器械在骨科臨床中被廣泛應用，因內置物斷裂、取出困難等情況引發的糾紛中，患者治療和康復周期均存在不同程度的延長。研究資料中超過一半病例存在二期手術治療的情形。

（三）發生的環節多

為應對多發傷、骨感染或基礎病復雜等情況，轉診外院或多學科會診為常規措施，醫療問題與護理問題也常常交織在一起，另外手術器械產品的質量、保管和消毒流程等都會增加環節。研究資料中涉及多家醫院和科室的情況占到了42.2%。

（四）防范與處理的難度大

1.后果嚴重。骨科病例治療特別是手術治療的并發癥發生較多，研究資料中，不構成傷殘的糾紛案例僅有1例，而造成死亡和一級傷殘后果的超過兩成。

2.證據復雜。醫療糾紛相關證據作為妥善處理醫療爭議的關鍵，具有高度專業性和易滅失性，尤其對專門性問題的鑒定難度大，責任比例的認定結論通常也是區間范圍。特別是涉及醫療器械鑒定時，實踐中往往因為具備技術檢測資質的機構數量有限，送檢存在障礙，法院最終只能根據舉證責任來確定是否存在產品問題。

3.賠付比例高。45份判決無一例外都是醫方敗訴且承擔賠償責任，法院有時還會酌定增加醫方責任比重，醫方被認定為承擔同等及以上責任的達22例，而平均賠償金額也達到了24.38萬元。

二、骨科醫療糾紛的針對性風險防范

45例骨科醫療糾紛中，損害后果普遍較重，醫方承擔次要及以上責任的案例居多，即使排除法官和鑒定專家在訴訟和鑒定活動中存在有利于患方的傾向性評斷的可能，實際上大部分糾紛的醫方都存在不同程度的過錯。醫療機構應在以依法執業、醫療質量安全管理、醫療技術管理等內容為核心的防范機制基礎上，從告知說明義務履行，圍手術期管理，病歷書寫、保管和復制等方面開展針對性風險防范。

（一）告知說明義務履行中的風險防范

患方知情同意權在醫療活動中應當得到充分尊重，只有醫患共同對病情和診療措施的風險盡可能達成共同認知，才是實現風險防范措施有效落實的基礎。下面重點討論幾個實踐中常見風險點的防范對策。

1.告知對象和形式的選擇

（1）醫務人員應首先考慮向患者本人履行告知義務，患者本人是完全民事行為能力人且能夠對自身病情理性判斷時，應充分尊重本人意見，即使患者與其近親屬或代理人意見不一致時，也應當尊重本人對疾病治療的決定權，并向患者近親屬或代理人說明情況。當患者病情危及生命且本人意見明顯不利于診療時，醫務人員應當將其理解為患者對其自身病情及醫療措施不充分知情，在采取積極救治的同時，向其近親屬或代理人履行告知義務。

（2）向患者近親屬或其授權委托人進行告知是患者知情同意的補充。近親屬眾多的患者可要求患方確定委托一名家屬履行知情同意權?；颊弑救瞬痪邆渲橥饽芰η医H屬與代理人意見不一致時，應當尊重患者代理人意見并由其對知情同意書簽字確認。當患者病情危及生命且近親屬或代理人意見明顯不利于診療時，醫務人員的治療處置權優先于代理權。如發生不能取得患方一致意見的情形，應采取有利于患者病情的診療措施，并保留履行告知義務過程的證據資料，必要時進行公證、第三方見證或報警。

（3）一般診療活動可采用口頭或書面告知形式;特殊診療活動應采用知情同意書的形式;對管理制度、注意事項等內容的告知可采用公示或書面形式;重要事項的特別告知可采用病歷記載并簽字確認的形式。

2.多次診療活動的分別告知

患者病情隨疾病轉歸和醫療措施干預而變化發展，這不僅影響患者對診療方案的選擇意見，也可能會影響到對告知對象的選擇。另外，診療措施的適應性、可能的醫療風險以及可替代的診療方案都可能隨病情的變化而發生改變，因此無論每次診療內容是否相同，都應當履行告知說明義務并取得患方知情同意。

3.診療方案臨時變更時的告知

已取得知情同意后，如因病情突然變化或出現意外、操作失誤等情況，可能需要臨時變更診療方案。如內置物取出術中出現再次骨折，應當及時就新的診療方案履行告知義務。此類情況中，決定事項往往重要且緊急，而患者常常因麻醉而并無決定能力，新的診療方案、病情、風險等內容的告知履行情況在一定程度上會影響代理人是否能在短時間內作出理性判斷。如患者無代理人陪同手術時，可以術前由患者授權手術醫師在術中選擇最有利于患者利益的方式進行處置。

4.患者住院管理及注意事項的告知

實踐中，常常存在患者住院期間要求請假回家的情形。理論上而言，通過嚴格執行住院管理制度、取消患者請假程序、對擅自離院的患者判定自動出院等措施可以規避風險，但實踐中往往很難執行。建議醫務人員做好以下三項工作：患者入院時充分履行住院管理及注意事項的告知義務;患者請假離院時履行勸阻義務并要求簽字確認;發現患者不在病房時及時通知、聯絡本人或其家屬并保留相關證據。

（二）圍手術期管理中的風險防范

在對45例骨科醫療損害責任糾紛案件的回顧性分析中發現，與手術相關的過錯原因達55%以上，圍手術期的風險防范成為骨科醫療糾紛防范的重中之重，醫療機構可以從以下幾方面加強管理：

1.術前討論制度的落實

實踐中，對于非重大疑難病例的術前討論往往不受重視，在以外科手術為核心業務活動的骨科專科醫院也是如此。醫療機構應當嚴格落實術前討論，除緊急搶救生命目的的急診手術外，必須組織術前討論，且術者必須參加。術前討論包括了手術組討論、病區內討論、全科討論。涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥時，經內部討論后應當邀請涉及專業的科室人員參與討論。術前討論完成后將結論記入病歷，開具手術醫囑，履行術前告知。

2.手術安全核查和手術風險評估的執行

所有手術均應當進行安全核查和風險評估，手術醫師、麻醉醫師和手術護士務必要在麻醉實施前、手術開始前、病人離室前落實好核查患者身份和手術部位等內容，醫師、麻醉醫師嚴格根據患者病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬實施手術的利弊綜合評估風險。經評估后，不具備治療條件或效果預期不佳的，應當及時與患方溝通協商是否轉診。

3.落實好重大手術上報制度

骨科常見的重大手術包括但不限于：四級手術，手術風險評估分級≥NNIS—2級，診斷不明的探查術、24小時內再次手術、非計劃再次手術、可預見到的預后不良手術，患者高齡、基礎病多、特殊體質、病情較重，患者為“三無”人員、外賓、華僑、港澳臺同胞或特殊保健對象，外請專家的首次手術，新開展手術、臨床試驗手術等。重大手術除落實好術前討論，還應當履行好上報備案流程，如填寫上報擇期重大手術申請表，術前完成院外會診手續備案，術前通過醫院倫理委員會審議、新技術新項目審批等。

4.實施醫療風險預警

為實現醫療風險的轉換、減輕甚至避免以及易于被患方接受，應當對醫療活動中可能出現的各種不安全事件進行監測、分析和預報，識別潛在風險，估測風險概率和后果，評價是否需要干預。例如通過運行病歷檢查，發現未及時完成病程記錄，要求加強病歷書寫;通過調查核實發現因未及時履行三級醫師查房而造成患者投訴，要求加強病情觀察和查房巡視;通過定期分析賠償案例過錯因素，要求加強醫患溝通、知情告知等。根據不同程度的風險警示，實施不同的干預措施。另外，加強營造醫院分享差錯的文化，推進醫療風險文化建設也是實施醫療風險預警的有力舉措。

（三）病歷書寫、保管和復制中的風險防范

病歷是醫療糾紛處理中的關鍵證據，重視病歷書寫、保管和復制是醫療糾紛防范的關鍵。依法依規完善病歷書寫是實現病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范等屬性的途徑，而完善病歷保管、規范復制流程是實現上述病歷屬性的有力保證。醫療機構可以從以下方面加強管理：

1.加強病案管理制度建設，嚴格病歷質量控制，加大病歷保管力度。不僅是傳統概念中的病歷，諸如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、手術錄像、交接班記錄等與病歷相關的其他資料也應當妥善保管，避免因無法按期提交而承擔推定過錯的不利后果。對疑難病例、死亡病例討論的內容專冊記錄，僅將討論結論記入病歷，規避可能存在的敗訴風險，也為避免醫生消極發表意見、討論形式化的可能。如果醫療機構具備足夠儲存空間，建議對病歷相關資料保存20年最長訴訟時效。

2. 嚴格規范病歷查閱和復制流程。為充分保障患者病歷查閱權與復制權，醫院應當受理患者本人、法定繼承人或其委托代理人對患者病歷的復制申請，在核實申請人身份信息后，應當在規定時間內完成復制，經雙方確認無誤后交付。對于運行病歷的復制，臨床科室應當及時通知醫務管理部門，按照病歷書寫規范要求和醫院運行病歷復制規定，對已完成的病歷先行復制，嚴禁醫務人員擅自向患方提供相關資料。如果存在醫療糾紛或糾紛隱患的情形時，建議醫院組織患者或其近親屬在場見證病歷資料的復制過程。

3.歸檔病歷的修誤要謹慎。實務中患者常因保險報銷、傷情鑒定、第三方糾紛而要求修改病史等病歷內容。醫療機構應當核查事實并依規分類處理。經調查核實確因醫院內部導致的年齡、住址、錯別字等一般信息錯誤，可以開具情況說明并加蓋公章;如果是對患者病情等內容描述出現嚴重失誤的，應首先確保原歸檔病歷在沒有被復制交付的前提下，要求當事醫師重新修改并歸檔。建議醫務人員在病史記錄下增加“以上病史記錄屬實，患者姓名真實準確”的描述，并要求患者或其代理人簽字核認。

參考文獻：

1.陸方，王錦帆.基于IAD框架的醫療制度與醫患行為者關系研究.中國醫院管理[J]. 2021， 31（2）：62-64.

2.楊風，朱俊敏， 許艷秋等.醫療損害糾紛訴訟案件分析——以江蘇省為例.中國衛生事業管理[J]. 2020， 37（9）：927-931.

3.鐘林濤，王將軍，周山等. 445例北京市醫療損害責任糾紛訴訟案件分析.中華醫院管理雜志[J]. 2018， 34（11）：678-682.

4.高鵬志.醫療糾紛證據保管鏈制度研究. 證據科學[J]. 2018（26）4：469-478.

5.鐘林濤，肖久慶，王良鋼.植入類醫療器械醫療機構的法律責任探討.中國醫院管理[J]. 2015， 35（5）：60-62.

6.劉鑫，張寶珠.醫療糾紛預防和處理條例理解與適用[M].北京：中國法制出版社，2018.

7.醫法匯.2020年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告.[EB/OL] https：//mp.weixin.qq.com/s/h5z9fIpm2sBsFAlEW02BkQ. 2021-2-18.

通訊作者：韓磊，男，31歲，蒙古族，碩士研究生學歷，醫院管理師（中級），內蒙古醫科大學第二附屬醫院，Email：350200618@qq.com。

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