異位妊娠在腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

楊靜

摘要：目的評估切口局部羅哌卡因浸潤配合地佐辛與肺復(fù)張手法對術(shù)后疼痛的影響。方法選擇120例全麻下行腹腔鏡手術(shù)的異位妊娠患者隨機(jī)均分為四組，各組建立氣腹前切口局部0.5%羅哌卡因浸潤15ml，A組誘導(dǎo)前靜脈注射地佐辛5mg，術(shù)畢按傳統(tǒng)手法放氣腹;B組誘導(dǎo)前靜脈注射等量生理鹽水，術(shù)畢按傳統(tǒng)手法放氣腹;C組靜脈注射等量生理鹽水，術(shù)畢放氣腹前實施肺復(fù)張手法;D組誘導(dǎo)前靜脈注射地佐辛5mg，術(shù)畢放氣腹前實施肺復(fù)張手法。觀察患者術(shù)后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS評分，記錄患者不良反應(yīng)及追加地佐辛的患者例數(shù)。結(jié)果A、C、D三組各時間點VAS評分減小與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組各時間點VAS評分減小，與A、B、C三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組追加地佐辛的發(fā)生率明顯高于其它三組（P<0.05）。D組的不良反應(yīng)發(fā)生率降低，與A組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論與單獨應(yīng)用切口局部羅哌卡因浸潤相比，聯(lián)合應(yīng)用地佐辛與放氣腹時應(yīng)用肺復(fù)張手法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛模式可顯著降低腹腔鏡術(shù)后疼痛程度。

關(guān)鍵詞：地佐辛;肺復(fù)張手法;羅哌卡因;腹腔鏡

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢日趨明顯，但其并發(fā)癥———腹腔鏡手術(shù)后疼痛綜合征亦開始受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。通常剖腹術(shù)后的疼痛主要是腹壁傷口疼痛，而腹腔鏡手術(shù)后疼痛是多源的，包括傷口疼痛、內(nèi)臟疼痛和肩部疼痛，疼痛程度各異，持續(xù)時間不一。本研究旨在觀察局部羅哌卡因浸潤聯(lián)合地佐辛與肺復(fù)張手法多模式鎮(zhèn)痛對腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇擬行腹腔鏡手術(shù)的異位妊娠患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～45歲，體重47～82kg。患者術(shù)前均無心肺疾病，無血液系統(tǒng)疾病，有藥物過敏史、長期飲酒及阿片類藥物濫用史者排除在外。隨機(jī)均分為4組。

1.2麻醉方法

患者術(shù)前均未給予麻醉前用藥。患者入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2，A、D兩組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射地佐辛5mg，B、C兩組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射等容量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚1.5-2mg/kg和羅庫溴銨0.5～0.7mg/kg，術(shù)中泵入丙泊酚4～6mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg·min維持麻醉，間斷注射羅庫溴銨維持肌松，維持PetCO2為35～45mmHg之間。四組患者在手術(shù)開始建立氣腹前，將每一個切口處局部使用5mL0.5%羅哌卡因浸潤，共15mL，術(shù)中氣腹壓力保持在10mmHg。手術(shù)結(jié)束后，A、B兩組患者按傳統(tǒng)手法放氣腹，排出腹腔內(nèi)CO2;C、D兩組患者按傳統(tǒng)方法放氣腹前實施肺復(fù)張手法，即頭低位15°、連續(xù)進(jìn)行五次手動正壓通氣、壓力40cmH2O、每次通氣持續(xù)5s。手術(shù)結(jié)束后停止輸注麻醉藥，拔管后轉(zhuǎn)運至麻醉恢復(fù)室。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)氣腹時間、麻醉維持藥物用量和患者睜眼時間、拔管時間;觀察患者術(shù)后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS評分;記錄需要追加鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)（當(dāng)VAS評分≥4分時，靜脈給予地佐辛5mg）及患者不良反應(yīng)率（惡心、嘔吐、嗜睡）。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料四組患者年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2患者手術(shù)情況

氣腹時間、術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管時間及睜眼時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2.3VAS評分比較在切口疼痛上，與B組比較，其它三組各時間點VAS評分減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組各時間點VAS評分減小，與A、B、C三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與B組比較，其它三組肩痛的VAS評分減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組各時間點VAS評分減小，與A、B、C三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2.4地佐辛追加量率及不良反應(yīng)率的比較A組1例、B組8例、C組2例、D組0例追加地佐辛，B組追加地佐辛的發(fā)生率明顯高于其他三組（P<0.05）。不良反應(yīng)中A組有7例、B組6例、C組5例、D組1例，D組的不良反應(yīng)發(fā)生率降低，與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的最突出優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。但往往也會帶來切口部位、氣腹導(dǎo)致的局部和全身改變以及內(nèi)臟創(chuàng)面等部位的疼痛，由于腹腔鏡手術(shù)后疼痛涉及多種機(jī)制，因此考慮采用多模式鎮(zhèn)痛能更為有效地緩解術(shù)后疼痛。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，B組在各時間點的VAS評分顯示切口局部局麻藥浸潤僅能緩解患者切口痛，但不能完全緩解患者其它疼痛，尤其是肩痛。切口局部羅哌卡因浸潤能緩解患者切口痛，一方面是羅哌卡因的脂溶性較低，對髓鞘的穿透力較差，因此低濃度時也會產(chǎn)生較明顯的差異性阻滯;另一方面是建立氣腹前切口局部羅哌卡因浸潤的效果更好。而誘導(dǎo)前聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射地佐辛或用肺復(fù)張手法可降低患者各時間點的VAS評分，說明鎮(zhèn)痛策略聯(lián)合應(yīng)用能顯著改善術(shù)后疼痛，但兩種作用機(jī)制則完全不同，A組的VAS評分減小，可能是地佐辛超前應(yīng)用的原因。地佐辛作為苯嗎啡烷類衍生物，是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，其激動κ受體，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，同時具有良好的鎮(zhèn)靜作用且不易產(chǎn)生耐受性，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的5倍;而其對μ受體的部分拮抗作用，則能減輕對呼吸的抑制作用。A組地佐辛的應(yīng)用可能是通過激動脊髓組織神經(jīng)元細(xì)胞膜上κ受體產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，減輕傷害性刺激導(dǎo)致外周和中樞敏化，起到超前鎮(zhèn)痛效果。對于C組VAS評分的減小，是由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后CO2氣腹充氣刺激腹膜，引起肩部放射痛及術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥;而C組中肺復(fù)張手法放氣腹使得腹腔內(nèi)殘余氣體減少，使得腔鏡手術(shù)后疼痛減半，其效果可持續(xù)至術(shù)后48h，同時術(shù)后惡心嘔吐也隨之減少。D組VAS評分則更充分反映出了三種鎮(zhèn)痛的獨自優(yōu)勢，而聯(lián)合鎮(zhèn)痛策略對術(shù)后腹部切口疼痛程度和肩痛程度減輕更有效，其相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的減少也體現(xiàn)了多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。

針對腹腔鏡手術(shù)后疼痛的多源性，多模式鎮(zhèn)痛能為患者帶來更佳的鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，通過局部羅哌卡因浸潤配合地佐辛與肺復(fù)張手法可以對術(shù)后疼痛帶來良好的鎮(zhèn)痛效果，且相關(guān)不良反應(yīng)得到明顯減少，因此建議可將其作為異位妊娠術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的首要選擇。

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