心源性肺水腫傳統CT診斷及心肺超聲診斷價值

高萌 宋雨瑄 蔣孟超

[摘要]心源性肺水腫心源性肺水腫由多種心臟系統疾病演變而來，逐漸進展為心力衰竭，誘發心臟收縮或舒張功能障礙，心輸出量減少，引起肺循環和體循環障礙。如果不及時治療，會引起肺水腫。心源性肺水腫增加左心室充盈壓，使肺內液體重新分布，引起過多的血管外肺水在間質和肺泡間隙積聚，導致進展迅速的肺水腫，死亡率極高。因此，早期準確的診斷有助于挽救患者的生命，提高治愈率。過去常用胸部X線和CT進行診斷，現在心肺超聲對本病的診斷也有重要意義。本研究旨在探討傳統CT診斷和超聲診斷心源性肺水腫的價值。

[關鍵詞] 心源性肺水腫 CT診斷 心肺超聲

心源性肺水腫是由左心室功能障礙引起的，左心室功能障礙是心力衰竭的嚴重并發癥。左心衰竭患者，血液不能從左心室排出進入體循環，瘀血導致肺靜脈壓升高，肺毛細血管壁通透性增加，液體滲出毛細血管壁，形成肺水腫。患者會突然出現氣短、呼吸緩慢、端坐呼吸、咳嗽、粉紅色泡沫狀痰、面色蒼白、發紺、出汗、易怒、心悸、疲勞等癥狀，甚至可能危及生命。診斷心源性肺水腫的金標準是測量肺的毛細血管嵌頓壓，用Swan-Ganz導管測定肺毛細血管壓>18mmHg，即診斷心源性肺水腫。

1.心源性肺水腫發病機制

在過去，Starling方程被用來解釋心源性肺水腫的形成，這已經受到越來越多的研究的挑戰。心源性肺水腫是由靜水壓力升高引起的，但隨之而來的是血氣屏障受損、表面活性劑功能障礙、一氧化氮增加和炎癥反應。這些事件可能導致肺通透性改變和肺泡表面張力增加，導致心源性肺水腫的形成。增加的靜水壓力也抑制鈉水輸送系統，減少肺泡液的清除，促進肺泡液由吸收期向分泌期轉化。

2.心源性肺水腫的CT表現

間質性肺水腫的影像學特征為：第一，在肺循環的影像上可以看到肺內血流的重新分布，上、下肺野的靜脈相等甚至上肺野的靜脈因肺循環充血而擴張，而下肺野的靜脈因收縮而相對較細，肺內靜脈從肺野上部向肺門走，比正常肺靜脈更直，無明顯分支。第二，小葉間隔增厚：當左心室功能不全導致肺靜脈壓力升高時，過多的液體滲入小葉間隔的結締組織，使小葉間隔增厚，形成小葉間隔線。第三，當支氣管袖征：顯示肺間質水腫時，液體聚集于支氣管周圍間質和支氣管壁，支氣管壁開始增厚，其末端呈環狀高密度影。胸片可見許多小環形陰影，呈“袖口征”。四，胸腔積液：左心衰竭導致肺靜水壓力升高時，胸腔積液的速率快于吸收的速率，使胸腔積液在胸腔內積聚。影像學結果顯示肋膈角翻轉，可見弧形積液影。滲出量多為小到中等，多見于兩側，單側滲出多在右側多于左側。

肺泡性肺水腫的影像學特征為：第一，肺泡實變影。疾病早期可能出現結節狀陰影，邊緣不清，短時間內會合并成斑塊或大斑塊。其分布和形態包括中心型和局限型。第二，動態變化。肺水腫早期發生在肺的下部、內側和后部，短時間內發展到肺的上部、外側和前部。第三，胸腔積液。心力衰竭后，胸膜毛細血管壓增高等因素引起的心源性胸腔積液是胸腔積液滲漏的常見原因。積液多為小到中等，雙側積液多于單側積液。第四，心臟增大，心包積液。急性心肌梗死患者，心臟增大不明顯。此外，肺泡性肺水腫患者圖像也顯示出形成鋪路石征，這是新發現的成像特征。

3.心源性心臟病心肺超聲表現

主要的心肺超聲表現為左室心功能（LVEF）<50% 且肺超聲中單側或雙側出現彌漫性 B 線（一個區域≥8 條，或 B 線間距≤3mm），并伴有單側或雙側胸腔積液。心臟超聲中的LVEF指數是臨床評價整體心臟功能的重要指標，可以很好地評價心臟的收縮和舒張功能，是超聲診斷心力衰竭的常用指標。

4.效果評價

心源性肺水腫的臨床診斷仍主要依靠胸部CT。胸部CT具有較高的敏感性和特異性，但由于部分心力衰竭患者病情較重，搬運不方便，治療過程中需要反復進行CT檢查，觀察病情變化，整體費用較高。心肺超聲和CT對心源性肺水腫的診斷準確性無顯著差異，但有較好的一致性。心肺超聲可作為診斷心源性肺水腫的可靠輔助檢查方法之一，其敏感性優于CT檢查（P<0.05）。這是因為胸部CT在診斷心源性肺水腫時主要表現為心臟增大影、重力依賴性磨玻璃影KerleyB線陽性，這些影像學表現也可能出現在其他肺部疾病中。然而，心肺超聲圖像中的左室射血分數50%和肺部的彌漫性B線是心源性肺水腫的特征性表現。

綜上所述，診斷心源性肺水腫主要還是依賴CT診斷，但是心肺超聲具有可重復性、安全性和經濟性的優點，對心源性肺水腫患者的診斷準確率較高。可作為檢查心源性肺水腫的重要方法，具有臨床應用價值。

參考文獻

[1]歐典強，鄧華釗. 心源性肺水腫發病機制的研究進展[J]. 海南醫學，2021，05：647-650.

[2]張丹丹，姜曉龍. 肺超聲在心源性肺水腫診療中的應用價值[J]. 影像研究與醫學應用，2020，14：242-243.

[3]郝愛華，曾慶娟，江 潔. 心源性肺水腫的影像學表現及其鑒別診斷[J]. 中國中西醫結合影像學雜志，2014，12（ 5） ： 518- 520.

[4]GUAZZI M， PHILLIPS SA， ARENA R， et al. Endothelial dysfunc tion and lung capillary injury in cardiovascular diseases [J]. Prog Car diovasc Dis， 2015， 57（5）： 454-462.

[5]胡美玲，戴書華，于世勇. 心源性肺水腫的影像學特征與其病理生理機制[J]. 中華肺部疾病雜志（電子版），2020，04：479-483.

[6]陳楚欽. 心源性肺水腫的影像學特征以及鑒別診斷研究[J]. 現代醫用影像學，2020，01：78-79.

華北理工大學? 河北唐山? 063000