臨床護理人員書寫護理計劃存在的問題分析

謝偉偉 郭立華

摘要：目的：研究臨床護理人員撰寫護理計劃過程中所產(chǎn)生的不足，進一步強化培訓(xùn)力度，提升臨床護士撰寫護理計劃的水平，更好地把握護理計劃的規(guī)范性撰寫方式，同時將其加以推廣。方法 梳理并研究2014年7月至2015年5月呼吸科全部護士撰寫的護理計劃，并剖析其中所出現(xiàn)的不足，據(jù)此加以研究探討。結(jié)果 后半年護士撰寫護理計劃的能力得到顯著改進，在臨床工作的具體適用性方面效果較好。

關(guān)鍵詞：護理計劃;重要性;護士;問題;對策

在危重患者實施書寫護理計劃以后，臨床護士在撰寫護理計劃上有著較多的困擾，認(rèn)為撰寫護理計劃既耗費精力，同時也無法真正地運用到具體的臨床治療。伴隨優(yōu)質(zhì)護理的不斷發(fā)展，醫(yī)院在護士撰寫護理計劃方面提出了較高層次的要求。現(xiàn)階段，我科諸多護士尚未較好地把握護理計劃的撰寫規(guī)范，有些時候胡亂拼湊現(xiàn)象嚴(yán)重。追溯根源，在1973年美國護理學(xué)會則提出了護理程序的5個步驟：評估、診斷、計劃、實施與評價[1]。在此過程中，護理計劃則為護理程序的必不可少的構(gòu)成環(huán)節(jié)。護理計劃作為護理病歷的關(guān)鍵構(gòu)成部分，其為護士展開護理日常的行動導(dǎo)向[2]。基于提升我科護士撰寫護理計劃水平的考量，我科從2014年7月至2015年6月開始，每一位護士在每一個月份提交一份護理計劃，同時通過護士長與高年資護士進行聯(lián)合指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上給出針對性的改進建議，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

匯總2014年7月至2015年6月呼吸科護士撰寫呼吸科疾病的護理計劃共計260份，在此之中N1為84份、N2為154份、N3為22份。

1.2 方法

根據(jù)護理程序中相應(yīng)護理診治、護理計劃、護理措施與效果評估的具體方法和撰寫規(guī)范[3]及護理部給出的護理計劃撰寫要求，進而發(fā)現(xiàn)護士撰寫護理計劃過程中產(chǎn)生的種種不足，同時對其加以類型劃分。

2結(jié)果

就260份護理計劃而言，僅僅N3護士撰寫的22份護理計劃滿足護理程序中的具體規(guī)范與護理部下發(fā)的具體要求，其他護士撰寫的護理計劃皆有著不同程度的問題。

3存在問題

3.1 護理診斷

3.1.1 護理診斷不全

患者自己出現(xiàn)的癥狀和護理計劃中的具體描述不一致，僅僅陳述了淺表性的問題，而深層次的、和呼吸科沒有關(guān)聯(lián)的疾病卻沒有提及。如：患者血糖較高，血鉀較高，計劃中則沒有陳述相關(guān)的癥狀。

3.1.2 護理診斷陳述不規(guī)范、格式不正確

護理診斷需要根據(jù)PES公式展開具體的書寫：P（護理診斷名稱）、E（相關(guān)因素）、S（臨床表現(xiàn)，主要是癥狀、體征）。然而撰寫的護理計劃中PES公式中的要素殘缺不全。如：①體溫異常，體溫大于38度。②特殊問題：患者CT表征肺動脈栓塞。

3.1.3 護理診斷排序不正確

已經(jīng)存在的問題需要優(yōu)先處理，然而也需要關(guān)注深層次的、危險系數(shù)較高的問題[4]。臨床方面大多根據(jù)首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的次序進行具體撰寫，這也依照患者的具體狀況加以排序，危及病人生命的是首優(yōu)診斷。但是，在具體的書寫過程中，護士大多憑借自身的個人判斷決定哪一問題需要首先處理。如：患者喘憋顯著，痰多且無法咳出，護士則將氣體交換受損擺在了首位，而未能充分認(rèn)識到痰堵窒息可能危及病人的生命安全。

3.2 護理目標(biāo)

3.2.1 護理目標(biāo)陳述不對

護理目標(biāo)陳述的主體應(yīng)為患者，并非護士本人[5]。護士撰寫大多考慮護士應(yīng)該怎么做，如清理呼吸道低效：在兩天的時間內(nèi)，護士將相應(yīng)的方法傳授至病人家屬。

3.2.2 目標(biāo)混淆

護理目標(biāo)在理論上而言，可以分成短期目標(biāo)與長遠目標(biāo)，護士撰寫的目標(biāo)并沒有時間方面的狀語，更無目標(biāo)的具體類型劃分，許多僅僅存在著長遠目標(biāo)，這也導(dǎo)致護理評價過程缺乏參考，護理計劃難以正常展開。

3.2.3 目標(biāo)設(shè)定與實際不符

每一疾病設(shè)置的目標(biāo)需要依照患者的具體狀況加以確定，并非“人云亦云”，呼吸系統(tǒng)疾病皆存在著相同的目標(biāo)，許多護理目標(biāo)對于病人而言則難以實施或護士難以左右，目標(biāo)則脫離具體情況。如：①氣體交換受損：兩至三天患者喘憋癥狀不顯著;七天病人可自由活動。且喘憋癥狀減輕。②運用無創(chuàng)呼吸機的潛在并發(fā)癥：腹脹、鼻翼壓瘡：住院過程中病人沒有腹脹、鼻翼壓瘡的癥狀。

3.3 護理措施

3.3.1措施混淆

依照醫(yī)院護理部的具體要求，護理的舉措可以分成指導(dǎo)處方、治療處方、評價處方三種類型。而上述幾種舉措經(jīng)常放在一起使用，不同處方之間的使用不夠規(guī)范。如：氣體交換受損：提醒患者臥床休息填寫至治療處方中，而指導(dǎo)處方則沒有任何措施。

3.3.2 措施不具體

護理措施為護士協(xié)助病人執(zhí)行護理目標(biāo)的針對性的方式，被稱做護囑，其與醫(yī)生的醫(yī)囑作用相似，書寫需要詳細[6]。如：氣體交換受損：給予吸氧2升/min和呼吸機機械通氣交替，確保呼吸機管路的暢通，加以心電監(jiān)護，根據(jù)醫(yī)生囑咐使用止喘藥等，上述種種表述皆較為宏觀籠統(tǒng)，不夠針對性、詳細化，這一護理計劃則難以真正使用至病人護理的過程中，也無法更好地指引護士開展有關(guān)工作。

3.3.3 措施不全、不符合實際

高年資護士常常撰寫態(tài)度不佳，認(rèn)為撰寫護理計劃的目的在于敷衍上級部門的一種形式，沒有意識到護理計劃與護理病人之間的重要關(guān)聯(lián)。同時，低年資護士專業(yè)素質(zhì)不高，也沒有翻閱有關(guān)文獻的習(xí)慣，撰寫無從下手，在此情境下，只有根據(jù)書本“比葫蘆畫瓢”，而無法依照病人的具體狀況撰寫。

3.4 實施與評價

3.4.1評價不及時

護士態(tài)度不佳，沒有翻看計劃的習(xí)慣，而在短期目標(biāo)制定后則缺少相應(yīng)的評估評價。

3.4.2 評價不具體

未能撰寫病人的詳細狀況，僅僅表述病人好轉(zhuǎn)或減輕等關(guān)鍵字眼。

3.4.3 無改進措施

目標(biāo)沒有達成時，并沒有在此設(shè)定目標(biāo)，而是硬著頭皮繼續(xù)評價，根據(jù)先前的評價向后繼續(xù)推進。

4 對策

（1）護士長對每一護理計劃細心評閱，并據(jù)此發(fā)現(xiàn)不足與短板，同時在每一計劃中標(biāo)記處相似的問題產(chǎn)生了幾次，每一月份整理出哪一問題產(chǎn)生的次數(shù)最多。每一月份最少花一小時梳理當(dāng)月護理計劃撰寫狀況，撰寫較好的則闡述經(jīng)驗，而不夠好的則虛心學(xué)習(xí)。此舉的主要目的在于促進每一位護士的護理計劃撰寫能力提升，并能夠進一步地運用至臨床工作過程中。

（2）高年資護士分析并準(zhǔn)備護理計劃撰寫課件，為整個科室護士詳細地傳達有關(guān)護理程序的理論與技能，由護理部主任開展護理計劃撰寫的系列講座，促進每一位護士較好地把握撰寫規(guī)范。

（3）再次研究設(shè)定護理計劃表格，將格式加以規(guī)范，設(shè)置呼吸科疾病的護理計劃模板。

5 結(jié)論

撰寫護理計劃盡管需要消耗較多的時間與精力，然而其能夠進一步培育護士的思考應(yīng)變水平、文獻翻閱與利用水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)能力、匯報護理病歷的水平，也能夠促進護士進一步把握護理程序的實施方式。在整個年度的培養(yǎng)與訓(xùn)練之后，現(xiàn)階段我們已經(jīng)可以輕松應(yīng)對危重患者書寫護理計劃。

（北京大學(xué)國際醫(yī)院）