1例肺癌患者放療后自發氣胸的護理查房

張瑜

一、病歷介紹

姓名：樊成文 性別：男 年齡： 64歲

入院查體： T：36.3℃ P：98次/分R：18次/分B：140/72mmige身高： 172cm體重： 72kg

入院情況：患者因“確診肺惡性腫瘤3月余，擬進一步治療。”于2021-01-22入我院呼吸科。患者自訴于入院前5月余，體檢胸片發現“右肺部陰影”，無明顯癥狀，未作特殊處理。于2020-10-19我科支氣管鏡及病理報告提示：右肺中間干下段、中下葉開口腫物： Ca？ ;形態學及免疫組化結果支持小細胞癌;脫落細胞涂片檢查（多次）：找到異型細胞，考慮小細胞癌;于2020. 10.22、 2020.11.18 2020.12. 08排除化療禁忌癥后行依托泊苷+卡鉑化療方案（BC方案化療）并給予患者止吐、護胃、補液等對癥治療，并輔以止吐、護胃、抑酸等對癥治療;于2020. 12.1轉入放療科給予右肺病灶及縱膈淋巴結區直線加速器調強放療，總劑量4500CGY，分割劑量150cgy每日兩次。

診療經過：入院后完善相關輔助檢查， CT胸部平掃對比前片（2020-12-14CT） ： 1.右肺下葉支氣管狹窄較前減輕，右肺下葉基本復張; 2.新增雙肺彌漫磨玻璃及斑片影，考慮炎性改變，請結合臨床; 3.新增心包微量積液;余病變大致同前。肺癌相關標志物：ProGRP 213. 0 pg/ml; NSE 18.8ng/ml;血氣分析+離子： Pa02 66 mmle; cGl.u 8. 5 mmo/：降鈣素原：PCT 0. 170 ng/ml; ESR 94mm/h;彌漫性血管內凝血：D-D 0.89 ug/ml;血常規：RBC 3. 34 10～12/L; HGB 109 g/L; NEUT% 80.6 %。給予抑酸、保護胃食管黏膜、抗炎、化痰、抗感染等治療。

目前情況：患者神志清，精神可，飲食及睡眠欠佳，大小便正常;自訴仍有明顯咳嗽、咳痰，量中等不易咳出。活動后胸悶、氣短、呼吸困難等。查體：生命體征穩定;胸廓對稱起伏，呼吸自如，節律規整，肋間隙未觸及明顯異常，胸壁未見明顯異常。肺部叩診清音，雙肺未聞及干濕性啰音，心前區未見明顯凸起及凹陷，心界正常，心率83次/分，心音正常，心律齊，未聞及心臟病理性雜音及心包摩擦音。腹部外形平坦，腹軟，無癡痕，無壓痛及反跳痛;無腫物;肝脾肋下未觸及。腸鳴音3次/分。現由呼吸科轉入我科行進一步治療。

目前診斷： 1.惡性腫瘤維持性化學治療;

2.右肺惡性腫瘤（小細胞癌）

3.肺炎

轉入診療計劃：轉入我科霧化，化痰，抗炎對癥支持治療。

完善相關檢查：

20210131CT胸部平掃提示：1.右側氣胸，右肺上葉、下葉局限性肺不張;2.雙肺支彌漫斑片范圍較前縮小、密度增高：余病變大致同前。

20210205胸部正側位片提示：1.右側氣胸，右肺組織明顯受壓：2，雙肺多發索條及斑片影，考慮感染，建議治療后復查：3右側胸腔引流術后，右側頸部及胸壁皮下軟組織內多發積氣;4，主動脈弓突出。

20210207胸部正側位片提示：右側氣胸較前部分復張;新增左頸肩部皮下軟組織內積氣：其余大致同前。

20210201降鈣素原：PCT 0. 056 ng/ml;血常規：RBC 3. 93 10～12/L; HGB 130 g/L; NEUT% 90.2 %。

20210201痰細菌培養涂片：

細菌涂片 鱗狀上皮細胞>25個/LP，未見白細胞伴行及吞噬現象。

細菌培養 分離到口咽部正常菌群（草綠色鏈球菌、白色念珠菌）。

20210205降鈣素原：PCT 0. 055 ng/ml;血常規：RBC4.22 10～12/L; HGB 139 g/L; NEUT% 90.7 %。

20210208離子全項：二氧化碳17 mmo/L：鉀3.12 mmo/L：鈣1.91 mmo/L;血常規：RBC4.42 10～12/L; HGB 146 g/L; NEUT% 90.1 %。

經呼吸科及胸外科協助會診行“胸腔閉式引流術”， 行右側胸腔閉式置管引流術后，氣喘癥狀緩解;繼續予氧氣間斷吸入、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加管2次/日;霧化、化痰、抑酸保護胃食管黏膜、抗感染等治療。

經呼吸科會診現存疾病：氣胸、皮下氣腫（右側胸壁）

現患者拒絕抗生素治療要求自動出院。

二、護理問題

P1.低效型呼吸形態

P2.氣體交換受損

P3.清理呼吸道無效

P4.感染

P5.舒適度改變

P6.焦慮

P7.知識缺乏

P8.放療后不良反應 放射性食管炎

P9.有壓力性損傷的危險

P10.有跌倒的危險

P11.有導管滑脫的風險

三、護理要點

有關閉式胸腔引流的護理要點

1.保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。

2.體位 胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。

3.維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM，任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管， 30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。

4.擠壓方法 用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小。

5. 正常水柱上下波動 4-6CM，如水柱無波動，病人出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫生。

6.妥善固定 運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。

7.觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。手術后一般情況下引流量應小于80ml/h ，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，每小時引流量超過200毫升，連續4小時不減或每小時超過100毫升，連續5小時不減顏色。為鮮紅色或紅色性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。（正常胸引液、活動性出血、乳魔胸）

8.脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉腦壁導管，按無菌操作更換整個裝置

9.拔管指征 48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡， 24H引流液小于50ML，膿液小于10ML， X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。

方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡土林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣滲液、出血、皮下氣腫等癥。

有關低血鉀及相關護理

1.神經肌肉系統 常見癥狀為肌無力和發作性軟癱，后者發作前可先有肌無力發作以晚間及勞累后較多，受累肌肉以四肢最常見，頭頸部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出現呼吸困難。發作前可有四肢麻木感，繼而乏力，最后自主活動完全消失。一般近端肌肉較遠端肌肉癥狀稍輕。

2.心血管系統 低鉀可使心肌應激性減低和出現各種心律失常和傳導阻滯。輕癥者有竇性心動過速、房性或室性期前收縮、房室傳導阻滯;重癥者發生陣發性房性或室性心動過速，甚至心室纖顫。缺鉀可加重洋地黃中毒，可導致死亡。

3.泌尿系統 長期低鉀可使腎小管受損而引起缺鉀性腎病。

4.內分泌代謝系統 低鉀血癥可有糖耐量減退，長期缺鉀的兒童生長發育延遲。低鉀血癥病人，尿鉀排泄是減少的但由腎小管性酸中毒和急性腎功能衰竭引起者，尿鉀排泄量增多的。尿鉀排泄在低鉀血癥情況下仍然增多，常提示有醛固酮分泌增多，是診斷醛固酮增多癥的線索。

5.消化系統 缺鉀可使腸蠕動減慢。輕度缺鉀者只有食欲缺乏、腹脹、惡心和便秘;嚴重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻。

6.精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

除口服補鉀之外，飲食護理方面也同樣重要：

宜食

1、多吃含鉀較多的糧食，以養麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高。

2、多吃含鉀較多的蔬菜，以菠菜、香菜、油菜、芹菜、萵筍、土豆、山藥、毛豆等含鉀元素較高。

3、多吃含鉀較多的含鉀較高的水果，如：香蕉、芭樂、番茄、柳丁、桃子等。

忌食

1、盡量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋蔥、胡椒、辣椒、花椒、芥萊、茴香。

2、避免吃油炸、油膩的食物。如油條、奶油、黃油、巧克力等。

3、戒煙戒酒、咖啡等興奮性飲料。

四、結論

隨著醫學技術的發展，肺癌患者可以采取放療的治療辦法。放療是一種很安全的技術，但作為一種無差別殺傷性技術，放療也有不少副作用，在肺癌放療期間做好肺癌患者的護理對治療效果是有非常大的幫助的。放射治療是提高肺癌患者生存質量，延長患者壽命的手段之一。但放射治療過程中，肺癌患者心理或生理上可出現一系列反應。因此，采取合理的護理措施，減少放療反應的發生是保證患者順利完成放射治療，早日恢復健康的關鍵。

參考文獻：

[1]王紅.正念行為訓練聯合親情護理對肺癌放療患者心理彈性、應對方式的影響[J].當代護士（下旬刊），2021，28（02）：126-128.

[2]李珂.基于介入化療聯合放療治療中晚期肺癌患者的個性化護理效果[J].中國校醫，2020，34（12）：936-938.

[3]紀萍萍，陳麗霞.探討在肺癌放療患者中應用優質護理模式對其心理狀態的影響[J].心理月刊，2020，15（19）：178-179.

（蘭州大學第一醫院放療科）