醫療保險詐騙的特點及原因分析

社會醫療保險詐騙通常指保方、社會醫療服務機構和醫療保險經辦機構，單獨或共謀違反社會醫療保險相關法律法規及政策，采用虛構事實、隱瞞真相等方法，騙取醫保基金或醫保待遇等行為。醫保詐騙有兩個基本特征：一是醫保欺詐實施主體在主觀上表現出直接故意性，并以騙取醫保基金或醫保待遇為目的；二是醫保欺詐實施手段主要是通過虛構事實和隱瞞真相。即虛構未曾發生的保險事故或對已發生的事故編造近因或夸大損失程度，以達到騙取醫療保險基金或醫療保險待遇的目的。

醫保詐騙的特點

一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫療機構工作人員的支持、縱容和配合。

二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫療保險證、卡就醫；異地就醫人員偽造或虛開醫療票據回來報銷；“掛床”住院就醫；要求醫院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據；使用醫療保險基金支付應由參保人自費的醫療費用，較為嚴重的是將非醫保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫療服務。

三是對異地醫療欺詐調查的成本高、取證難。根據承德市對異地就醫檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規醫院缺乏地區間的協查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規醫院無計可施，無疑助長了一些醫院對異地患者的違規行為。

醫保詐騙的原因

首先是利益驅動與道德缺失。醫保欺詐行為之所以屢禁不止，主要原因是受利益驅動的結果。參保單位希望不繳或少繳保險費；參保人希望不履行繳費義務也能夠得到醫療保障服務，醫療機構希望通過提供服務得到更多的經濟補償。醫保機構掌握著一定的審核支付醫保基金的權利，受利益的誘惑，個別意志薄弱者以權謀私，也可能成為醫保欺詐的幫兇。

其次，現行法律存在盲點。現行政策對不依法參保繳費、以非法手段騙取社保基金的行為，對行政處罰手段規定較多，但在實際落實處罰上并不盡如人意。雖然規定了對情節嚴重的移交司法部門處理，實際上沒有配套法律，缺乏行政與刑事處罰方面的法律銜接，因而不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，在客觀上，給惡意騙保者提供了“寬松”的環境。

再次，監管力度薄弱。按照相關規定，醫保稽查人員只能核查住院人次、天數、病歷、病種費用明細等，至于病歷和費用明細是否存在不合理，甚至是否偽造都無力核查，自然給了不法分子可乘之機。醫保相關所有業務如醫保定點機構的確定、醫保日常考核與監管、醫保基金報銷業務等等，都集中于醫保機構，造成了“既當裁判員，又當運動員”的醫保業務監管運作模式，導致監督效能的缺乏。另外，對醫院和異地就醫的監管缺乏部門之間的協作機制，處罰沒有力度，只能對套取醫保基金的行為予以處罰。故此應該建立醫保經辦機構和衛生部門的長效協查監管機制，加大對違規醫院和醫護人員的處罰和制約，建立對外地就醫醫療單位的協作和制約機制。

醫保詐騙的動機分析

一般來說，參保人或法定受益人實施社會醫療保險欺詐的動機如下：

補償報復

由于社會醫療保險具有強制性，任何單位及其員工都必須參加社會醫療保險，這對于一些由于各種原因不愿參保或對社會醫療保險有所不滿的參保人來說，易產生抵抗心理。而同時，社會醫療保險又具有經濟性，社會醫療保險是按勞分配的補充，它是將積累的醫療保險基金通過再次分配的方式調節給部分發生疾病損失的人。此外，我國的地區貧富差距較大，在此情況下實現的社會醫療保險全覆蓋必然會面臨繳費標準及待遇差別大的問題。對于原本相對弱勢的群體，會因為享受的待遇不同而采取一定行為和對策，改變他人狀況或對自身進行補償，也就是通過醫保欺詐以求達到平衡；而相對強勢的群體，則會因為較高的繳費標準而產生不滿情緒，從而成為醫保欺詐行為生長的溫床。

滿足物質需求

這也是機構及工作人員普遍具有的欺詐理由。出于機構對資金的需求以及員工物質生活需要和追求享樂的動機，加上職務便利的有利條件，機構與其工作人員單獨或與他人串通，通過偽造或虛構社會醫療保險相關證明文件，謀取不正當利益。

掩飾過錯

員工在工作中難免會出現差錯，機構在經辦醫療保險業務時也難免有疏漏，醫療保險監管機構對有關部門及人員的失職自然有相應的懲罰措施。此外，由于全社會對醫療保險的廣泛關注，機構的過錯一經曝光，容易引起不良的社會影響。出于多方考慮，機構及工作人員可能會采取默認放縱他人欺詐行為的方式來掩飾過錯。

追求任務指標

這一點主要針對某些醫療服務機構工作人員，以醫生為例，醫生的工資福利或直接或間接與診治的患者的數量掛鉤，而幫助偽造病歷、掛床住院等，能更加順利地完成工作任務指標，獲得更多的經濟利益。

吸引患者

對社會醫療服務機構來說，患者是他們重要的利益源泉。某些醫療保險定點機構通過篡改病歷、掛床住院、虛開報銷發票等方式與參保人聯手完成欺詐行為，滿足參保人獲取非法利益的不合理需求，以達到吸引更多參保人就診的目的。