來那度胺、硼替佐米聯合地塞米松（RVd）對多發性骨髓瘤可移植患者誘導治療的護理

郭琛 柳竹青

[摘要]目的：總結來那度胺、硼替佐米聯合地塞米松對多發性骨髓瘤可移植患者誘導治療的護理對策。方法：選取我科18名可ASCT的患者Rvd用藥期間，給予入院宣教、用藥不良反應護理、心理護理、生活護理等方式進行總結。結果：18名患者中完全緩解17名，部分緩解1名，患者達到ASCT條件和患者及家屬接受ASCT治療均簽署了ASCT同意書。結論：大劑量化療前、來那度胺、硼替佐米聯合地塞米松大劑量化療中ASCT前科學、合理、完善、個性化的護理不但能達到治療的目的，還能保證移植過程和移植后的治療延續。

[關鍵詞]：多發性骨髓瘤、來那度胺、硼替佐米、地塞米松、護理對策

[Summary]Objective： Summarize the nursing strategies for induced treatment of transplantable patients with nadoamine， boratizomin and polymyson. Methods： The 18 patients who could be ASCT in our department were selected to summarize the teaching， adverse drug care， psychological care， life care and so on during the administration of rvd. Results： 17 patients were completely remissioned， 1 was partially remissioned， and patients who reached ASCT conditions and patients and their families received ASCT treatment all signed the ASCT consent. Conclusion： Pre-dose chemotherapy， reinadoamine， boronyzomi combined disemisone in large-dose chemotherapy ASCT pre-scientific， reasonable， perfect， personalized care can not only achieve the purpose of treatment， but also ensure the transplant process and post-transplant treatment continuation.

[Keywords]： Multiple Myeloma，Innadoamine， Boratizomi， Dexamethasone， Nursing countermeasures

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細胞的惡性腫瘤，是臨床上常見的惡性血液病之一[1]。在過去的20年中，高劑量化療后自體造血干細胞移植以及免疫抑制調節劑和蛋白酶體抑制劑的應用顯著改善了多發性骨髓瘤患者的生存結局[2-3]。自體造血干細胞可移植（ASCT）患者先行誘導治療對MM患者的癥狀緩解率有積極的意義。來那度胺、硼替佐米聯合地塞米松（Rvd）做為誘導治療用藥在我院血液科取得了較好的療效，在該聯合用藥開展治療的同時，給予MM患者用藥、并發癥、心理、生活等護理干預是非常有必要的。選取2018年3月-2019年5月，我科收治18名可ASCT的患者Rvd用藥期間給予護理干預措施，取得了較好的療效，現將結果報告如下。

1、資料與方法

1.1基本情況

收集我科2018年3月-2019年5月MM可移植患者18例，其中男11例，女7例，年齡21～65歲，平均58歲。誘導治療方案來那度胺、硼替佐米聯合地塞米松為主，療程4-8周期。

1.2治療方法

來那度胺每日口服25mg，持續應用21天，每周應用地塞米松40mg口服。硼替佐米按體表面積1.3mg/㎡計算，于3～5秒皮下注射完畢，第1天、第4天、第八天、第11天用藥，后停藥10天。根據醫囑制定療程，每個患者療程為4-8周期。

2、結果

2.1治療效果 ?用藥后18名患者療效顯著，完全緩解17名，部分緩解1名，并經護理悉心照料，患者達到ASCT條件和患者及家屬接受ASCT治療均簽署了ASCT同意書。

2.2 不良反應 ?18名患者不良反應主要表現疲勞、胃腸道反應、周圍神經病變、骨髓抑制，其中疲勞98%的患者均有反應，55%的患者有胃腸道反應，周圍神經病變50%，骨髓抑制只有45%的患者有體現，18例患者中未見心、肝、腎、肺等重要器官的不良反應。

3、護理對策

3.1入院宣教 ?MM患者入院后治療前，對多發性骨髓瘤的了解和對患者適合的治療方案采取責護一對一宣教，讓患者充分了解自身病情并抱有信心配合治療。同時采取集中宣教，對有經驗的患者可以相互介紹經驗，給予共同學習的機會來鞏固宣教的內容。莫義玲[8]等對照研究通過相關教育知識宣教完成治療周期的患者有80%，相對依從性差的也有50%患者可完成周期治療。

3.2用藥不良反應護理

來那度胺最常見的不良反應為血小板減少癥和中性粒細胞減少癥，也可引起血管炎、血栓栓塞、疲勞、皮疹、腹瀉、瘙癢等。硼替佐米常見不良反應主要為疲勞、胃腸道反應，周圍神經病變，骨髓抑制、帶狀皰疹等。從CNKI和PubMed數據庫中檢索近8年關于不良反應的報道，并根據性別年齡、用藥原因、給藥劑量及臨床表現等進行篩選和分析，結果369例患者中，來那度胺的藥物不良反應主要集中在25mg·d^-1劑量時，老年患者（≥60歲）嚴重不良反應發生率明顯高于中青年患者[4]。因此我們根據性別、年齡及臨床表現等將MM患者分類管理。同時根據藥物特性、不良反應、用藥準備、用藥方案等知識的了解，嚴格規范藥物注射部位使用流程，各步驟均有據可依[10]，制定注射貼附在病床旁，便于查對和治療監督。定期查看相關化驗及病人日常用藥過程中的臨床表現，對部分可預測可控的不良反應進行實時監控。

3.2.1 疲勞 一方面抗腫瘤藥物治療后機體內血粒細胞減少，另一方面化療也會導致患者食欲低下因此患者易出現全身乏力的現象[9]。疲乏一般用藥后2天出現，3～5天逐漸恢復，疲乏期減少病人活動，避免摔傷、碰傷。乏力嚴重者可給予吸氧、心電監護、補液擴容等治療[13]。

3.2.2胃腸道反應 用藥1小時后至數小時后是胃腸道反應的最常見的時間段，對輕度惡心、食欲下降的患者采用少吃多餐，進食易消化食物，并適當有氧運動，增加胃動力。對嘔吐、腹瀉病人給予胃酸抑制劑保護黏膜，嚴格記錄出量和入量，如電解質丟失嚴重，需要適當補液。腹瀉的病人要保持肛周清潔，同時詢問大便次數、量、色、質[12]。便秘嚴重者可考慮潤腸通便藥物也可飲用蜂蜜水等潤腸飲用品，要求患者多飲水、多吃水果。也可采用按摩手法增加腸蠕動，患者仰臥位，腹部放松，左手在下，右手在上，置于右小腹下，以大小魚肌和掌根著力，沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸方向反復推展按摩，每次如廁前按摩10-15分鐘[11]。預防如廁時大便質硬引起的肛裂出血等風險的發生，必要時開塞露肛門給藥。

3.2.3周圍神經病變 ?周圍神經病變也是化療期間最為常見的不良反應之一[7]。根據Levi專用感覺神經毒性分級標準評定，9名患者為0級，5名患者為1級，3名患者為2級，1名患者為3級。針對臨床表現明顯的患者盡快入組分級，并根據患者反應采取護理措施，給藥后1～2天，即可出現手足麻木等周圍神經感覺異常癥狀，常伴輕觸疼痛，停藥后可自行消失。對手足麻木患者要保證其四肢溫度，避免末梢血液循環受阻，加強保暖，溫水敷手足，麻木嚴重者應減少運動時間和運動量，預防摔傷。遵醫囑可給予維生素B族口服。

3.2.4 ?骨髓抑制 ?預防出血和避免細菌、病毒感染是本次化療用藥的護理重點。護理團隊需要經常觀察患者皮膚、黏膜、糞便有無明顯的出血或出血點，經常詢問牙齦、口腔黏膜、眼底是否有出血，避免使用容易致皮膚黏膜損傷的生活用品，勤剪指甲，將一些銳器遠離患者，注射后針眼需要注意按壓時間。密切觀察血象指標變化，對嚴重的血象異?；颊卟捎们€圖表進行警示。當血小板<20×109/L、中性粒細胞<0.5×109/L時患者絕對臥床休息，做好無菌隔離[6]。地面、床單位含氯消毒液進行擦拭，空氣紫外線照射消毒，床單、被服、病號服勤更換。工作人員和患者家屬如有細菌、病毒等感染疾病應遠離患者和調離崗位。

3.3 心理護理 ?多發性骨髓瘤為惡性腫瘤，治療時間長、治愈性差、治療過程中并發癥較多、治療過程費用昂貴，家屬及患者均承受著巨大的壓力，因此心理疏導不能少，面對患者焦慮、抑郁、悲觀等情緒，責護及時疏導，并告知家屬根據患者病情制定的治療計劃以及治療過程中病情的轉機，讓患者充分有信心面對可能發生的變故。本組18名患者中因責護的積極宣教和耐心的解答問題，得到了患者和家屬的信任，并未因上述原因而導致中斷治療和患者心理問題。

3.4 生活護理 ?多發性骨髓瘤患者常伴有骨質破壞易導致病人骨折，在住院期間防止患者家屬和護理員生拉硬拽容易造成損傷的動作。要求患者飯后漱口，保持口腔清潔，避免因免疫力低而造成口腔感染。及時觀察天氣情況，天氣晴朗無污染應開窗通風，保持空氣新鮮，當房間超過三名患者或者更多時，每次開窗時間不得少于15分鐘，每日至少兩次。采用柔軟的純棉線毛巾擦拭身體，對于身體肥胖、翻身困難的患者應勤擦拭，保持皮膚清潔，減少褥瘡的發生。

4、小結

大劑量化療后予自體造血干細胞移植可提高多發性骨髓瘤患者的緩解率和生存率，低?；颊咝凶泽w造血干細胞移植已逐漸取代傳統的化療，成為65歲以下初治多發性骨髓瘤患者的標準一線治療手段[5]。大劑量化療前、大劑量化療中、ASCT前的護理對策各個醫院盡不相同，科學、合理、完善、個性化的護理不但能達到治療的目的，更能保證患者及家屬充分的配合醫護完成各種治療項目。來那度胺、硼替佐米聯合地塞米松對多發性骨髓瘤可移植患者誘導治療療效明顯，但是不良反應和并發癥也較多，我們通過上述18名患者治療中總結了一套大劑量化療后予自體造血干細胞移植前的護理對策，保證移植過程和移植后的治療延續?？傊茖W的護理不但可以預防并發癥的發生，并能在護理過程中預測可控的不良反應，延長患者生命減少患者痛苦，提高患者生活質量。

1、詹前美.多發性骨髓瘤的實驗診斷和分期進展[J].現代醫藥衛生，2013，29（17）：2611-2614.

2、Kumar SK， Rajkumar SV，Dispenzieri A，er al，Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies[J].Blood，2008，111（5）：2516-2520.

3、Gonsalves ?WI，Ra jkumar SV，Go RS，etal.Trends in survival of patients with primary plasma cell leukemia：a population-based analysis[J].Blood，2014，124（6）：907-912.

4、黃澤平、劉春燕，來那度胺臨床使用的不良反應調查與分析[J].中國臨床藥理學雜志，2014，10（3）：952-954.

5、陳芳、朱林林，多發性骨髓瘤患者自體造血干細胞移植的護理[J].中華現代護理雜志，2016，36（2）：5284-5285.

6、閆巖，硼替佐米治療多發性骨髓瘤不良反應的護理[J].全科護理，2015，25（2）：2516-2517.

7、沈世銀，硼替佐米聯合地塞米松治療難治性多發性骨髓瘤的護理對策[J].實用臨床護理學雜志，2017，22（2）：130-133.

8、莫義玲，黃曉文，揭小梅.硼替佐米聯合地塞米松治療難治性多發性骨髓瘤的護理對策[J].中國民間療法，2016，11（2）：91-92.

9、沈世銀，硼替佐米聯合地塞米松治療難治性多發性骨髓瘤的護理對策[J].實用臨床護理學雜志，2017，22（2）：130-133.

10、仇蓉，應用萬珂注射單降低多發性骨髓瘤患者護理不良事件的價值.現代醫學，2016，10（2）：1020-1021.

11、陳超，淺議多發性骨髓瘤的護理.養生保健指南：醫藥研究，2015，17（1）：86-86.

12、閆巖，硼替佐米治療多發性骨髓瘤不良反應的護理[J].全科護理，2015，25（2）：2516-2517.

13、柳春霞，萬珂聯合地塞米松治療難治性多發性骨髓瘤病人的護理[J].全科護理，2009，3（2）：215-216.

作者：郭琛，北京中日友好醫院血液科護士，職稱：護師，學歷：本科。

中日友好醫院血液內科 ?北京 郭琛 100029

北京大學國際醫院? 北京 ?柳竹青 102206