12例子宮平滑肌肉瘤術后腹盆腔種植轉移的治療體會

王洪波 張洪強 曲興龍

[摘要]背景與目的：子宮平滑肌肉瘤（uterineleiomyosarcoma，uLMS）是一種罕?的子宮間質腫瘤，其發病率低，是一種高度惡性腫瘤，即使是早期治療，仍具有較高的復發率和轉移?險。分析子宮平滑肌肉瘤術后腹盆腔種植轉移的臨床特征及診療情況，探討uLMS術后發生腹盆腔種植轉移的治療方法及療效。方法：回顧性分析我院2015-2017年收治12例原發子宮平滑肌肉瘤于外院行全子宮+雙側附件切除術后發生腹盆腔種植轉移經術后病理明確為平滑肌肉瘤患者的臨床資料。結果：12例患者中位發病年齡為50歲，臨床表現為腹脹3例（25%）、腹痛2例（16.7%）、腹盆塊（758.3%）。以上病例入院后均行手術治療，其中11例獲術后隨訪，隨訪時間：6-36m。6例（75%）腹盆腔復發，3例（37.5%）出現遠處轉移，其中肺轉移2例，肝臟轉移1例。復發時間：3-18月，平均復發時間10個月。結論：uLMS惡性程度極高，預后較差。外科手術仍是子宮平滑肌肉瘤術后腹盆腔種植轉移最重要的治療手段，對于高危患者合理應用綜合治療和個體化治療可適當降低復發率，靶向治療及免疫治療可能具有一定的應用前景。

[關鍵詞]子宮平滑肌肉瘤，外科手術，輔助放化療

子宮平滑肌肉瘤是一種較為罕?的子宮間質惡性腫瘤，好發于40-60歲圍絕經期女性，其預后差、復發率高，復發率約為53%-71%，整體五年生存率較低，約51%[1、2]。其中首次術后發生腹盆腔轉移率高，而再次手術較首次手術困難加大，由于該病術前診斷較困難，術者治療經驗差異較大，存在手術方式不當或術后治療欠妥的情況。易造成術后短時間二次復發。本文回顧性分析2015年1月-2017年12月間我院腫瘤外科手術并經病理證實為子宮平滑肌肉瘤腹盆腔種植轉移12例，對其臨床特點、術前輔助檢查、手術方式、輔助治療等分析報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料

本組12例，均為外院行全子宮+雙側附件切除術后發生腹盆腔種植轉移經術后病理明確為子宮平滑肌肉瘤轉移的患者，年齡35-78歲，平均年齡50歲，再次手術前臨床早期無特殊癥狀，就診時主要癥狀及體征有：腹脹、腹痛、腹盆塊。其中腹脹3例（25%）、腹痛2例（16.7%）、腹盆塊7（58.3%）。

1.2輔助檢查

對所有患者均進行術前常規檢查，其中10例行CT檢查，2例行MRI檢查。對檢查結果進行分析。

1.3治療與隨訪

本組均在全身麻醉下行手術治療。術前行新輔助化療2例，術后行輔助治療8例。其中11例經6-36月定期?診復查或者電話隨訪，隨訪率為91.7%。

2結果

2.1影像學診斷結果

全組病例術前檢查均檢出腫瘤，CT檢查檢出率為100%，CT顯示腫瘤與其周圍毗鄰臟器、血管關系，MRI檢查檢出率亦為100%，顯示腫瘤范圍及周圍解剖結構，比如神經、?骼和血管關系。

2.2治療結果

本組無圍手術期死亡，其中因術后并發癥延遲出院1名，余如期出院。12例患者中，行腫瘤切除者4例，腫瘤切除聯合臟器切除者6例，2例行姑息性切除。其中8例術后返院行輔助治療。

2.3病理診斷結果

本組病例病理檢查均采用HE切片輔以組織化學和免疫組化方法，術后病理均證實為：轉移性子宮平滑肌肉瘤。

2.4隨訪

12例中有11例獲術后隨訪6-36月，6例（75%）腹盆腔復發，3例（37.5%）出現遠處轉移，其中肺轉移2例，肝臟轉移1例。復發時間：3-18月，平均復發時間10個月。

3討論

子宮平滑肌肉瘤發病率低，約為0.36/100000，主要發生于40-60歲圍絕經期女性，術后復發率高，預后較差。本組病人發病中位時間為：50歲。復發的臨床表現多為：腹痛、腹脹、腹盆塊等。其中超過半數以腹盆塊為第一癥狀就診。早期腫塊可活動，隨病情進展可完全固定，并侵犯周邊臟器，如膀胱、髂血管、輸尿管、腸管等。本組12例，其中腹脹3例（25%）、腹痛2例（16.7%）、腹盆塊7（58.3%）。本組12例術前均常規行CT檢查（10例）、MRI檢查（2例）。筆者認為：CT檢查所獲得信息較MRI更加全面、豐富。更加適合腹盆腔占位性病變，若腫塊位置深、侵犯骶尾部時，術前行CT加矢狀位重建可更加清晰的了解病灶范圍，評估手術難度，對于部分已侵犯髂血管的腫瘤，可術前行介入栓塞減少術中出血。術前常規行胸部CT、及上腹部CT等檢查，以排除肺轉移、肝臟轉移、腹腔轉移。本組手術病人術前均制定詳細手術計劃。術前應充分了解腫瘤的生物學特性及發生部位的解剖特點，進行完整的影像學檢查，對瘤體較小、能夠一期完成手術切除的患者，不宜進行活檢，以避免增加腫瘤種植轉移的機率。術前影像學檢查提示腫瘤位置較深、直徑較大且與周圍臟器或血管關系密切，直接手術難以根治性切除時，對于首次術后并復發時間短者（小于3月），可考慮粗針穿刺或活檢，明確病理后行輔助治療，待腫瘤縮小、尤其與周圍臟器、血管出現潛在間隙后再行手術，經研究證實，輔助化療針對子宮平滑肌肉瘤有確切療效[3]。本組2例病人因腫瘤體積較大且與周圍臟器關系密切，進行新輔助治療，化療2周期后評估，SD1例，PD1例，其中PD患者出現明顯臨床癥狀，嚴重影響生活質量，經多學科會診后2例均行姑息性切除。術后繼續行維持性化療。一項研究證實，化療雖然沒有得到明顯的益處，但是在實踐中，在腫瘤碎片發生以及在手術過程中具有明顯的腫瘤溢出的情況下仍需使用化療進行輔助治療，研究推薦以吉?他濱/多烯紫杉醇作為uLMS首選的聯合方案[4]。手術時具體的切除范圍根據術前評估及術中探查的結果來確定，考慮本病進展快，建議影像學資料為術前1月內，本組手術病人術式分別為：腫瘤切除4例、腫瘤切除聯合右側人工髂血管置換1例、腫瘤切除聯合小腸切除2例、腫瘤切除聯合左腎切除2例、腫瘤切除聯合左腎切除+胰體尾切除+脾臟切除者1例、姑息切除2例。手術時間為：60min-240min，中位時間：150min。中位出血量約為：800ml。筆者建議術前應充足備血，分析影像學資料術前放置輸尿管支架、血管介入栓塞，可減少損傷輸尿管?險、手術出血?險。同時充分與患者及患者家屬溝通病情并告知可能?險。手術切除原則可借鑒腹膜后腫瘤切除原則，1.腫瘤切除邊界應遠離腫瘤可觸及可視邊界，避免殘留包膜，若腫瘤累及臟器及血管，應設法整塊切除。2.不能完全切除者，力爭部分切除或大部切除以減輕患者平時癥狀，提高生存時間及改善生活質量[5]。本組病人術后返院接受后續治療者8例，對于以往未接受化療者（4例），予以AI聯合抗血管靶向藥物方案治療，即多柔比星+異環磷酰胺+安羅替尼。首次術后曾行一線治療者（4例），予以GD方案治療，即吉?他濱+多?他賽。取得較滿意效果。美國國家癌癥數據庫報道，1998—2013年間診斷的轉移性uLMS患者的觀察性隊列研究中，化療組比未接受治療的轉移性uLMS患者（19.4個月vs10.9個月，增加8.5個月中位生存期[6]。對于姑息性切除者，術后行放療有無益處，筆者認為無明顯益處。一項前瞻性研究對輔助放療組與觀察組比較，輔助放療在局部控制、遠處轉移率以及OS方面未得到明顯改善[7]。另外SEER數據庫的研究報告指出，與僅行手術者相比，術后輔助放療患者的生存率更差[8]。有學者指出，對于完全切除的I～II期uLMS患者術后不支持常規使用盆腔放射治療。另外對于晚期轉移性子宮平滑肌肉瘤的激素治療，有學者進行了一項回顧性研究，對16例晚期患者進行了芳香化酶抑制劑治療（一線治療為來曲唑、二線治療為依?美坦）[9]。有一定作用。但是樣本量小或存在偏倚，且缺乏對于激素受體的分析。靶向治療近年來雖有所發展，但由于樣本量較少、缺乏治療控制手段限制了其結果的可靠性。術后治療目前無統一標準，對于存在高危因素患者行全身治療的臨床療效研究很多，但目前為止仍無統一治療方案，總體治療效果仍未得到改善，今后仍需要多中心協作以進一步入研究[10]。

總結

子宮平滑肌肉瘤術后腹盆腔種植轉移的臨床治療難度較大，手術聯合輔助化療仍是首選。最佳的術后輔助治療仍需進一步探索。靶向治療及免疫治療有一定治療前景。

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復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院腫瘤外科? 上海? 200240