結直腸癌肝轉移的治療進展

阿榮

摘要：結直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的重點和難點，其發病率死亡率有逐年增加的趨勢。根據患者具體情況治療分為手術治療和非手術治療，根治性手術切除、全身化療、靶向治療、消融治療、定向化療及放療均具有一定效果，延長患者生存期和生活質量是結直腸癌肝轉移治療的主要目的。

關鍵詞：結直腸癌肝轉移 治療

結直腸癌（colorectal cancer）是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，結直腸癌的發病率和死亡率分別居第三和第二位[1]。死于結直腸癌肝轉移的患者約占結直腸癌總死亡人數的三分之二[2]，25%的患者在診斷結直腸癌時發生肝轉移[3]。結直腸癌肝轉移的治療具有挑戰性，雖然化療和靶向治療取得了進展，但只有手術切除才能完全緩解。現就結直腸癌肝轉移的治療進展進行綜述。

1結直腸癌肝轉移的手術治療

結直腸癌肝轉移最有效的治療方法是手術切除[4]。國外數據庫顯示接受手術的結直腸癌肝轉移患者5年生存率為42%，而未行手術的患者的生存率僅為9%[5]。結直腸癌肝轉移患者根據其手術適應癥，并存基礎疾病，選擇同期手術，或行分期切除[6]。對于同時發生肝轉移的患者，應首先考慮手術切除肝轉移灶的時機和可行性，首選原發灶與肝轉移灶一期同步切除[7]。對根據術前評估不能滿足一期同步切除要求的患者，可選擇二期分期切除、局部病灶治療進行原發性和轉移性肝轉移瘤。隨著微創手術技術的提高，腹腔鏡手術也逐漸應用于結直腸癌肝轉移患者的手術治療中。與開腹手術相比，腹腔鏡手術已被證明與結直腸和肝臟手術的良好結果相關[8]。對于肝轉移灶的處理，局部毀損治療也可取得理想的效果，如射頻消融、微波消融和放射治療等。射頻消融的主要原理是通過射頻針使癌組織溫度迅速升高而產生凝固性壞死，該方法使用方便、安全，能有效破壞肝轉移灶中的腫瘤細胞。研究報告顯示，不可切除的結腸癌肝轉移患者射頻消融后的2年總生存率和中位生存期分別為67%和36個月[9]。在單個腫瘤直徑小于4 cm的患者中，90%以上的患者采用消融治療能夠實現腫瘤的完全切除[10]。

2結直腸癌肝轉移的非手術治療

盡管手術治療大腸癌肝轉移的理念和技術有了長足的進步，但仍有大部分患者的肝轉移不能完全切除[11]。無法手術的患者，要綜合運用多種有效、可靠的治療方法，最大限度地延長患者生存期，改善預后。轉化治療可用于不能切除的病例，以減少大部分轉移性疾病并使其具有可操作性，或可用于播散性轉移性疾病，以延緩進展和延長生存期[12]。因此轉化治療的概念被提出，并逐漸成為初診不可切除結直腸癌肝轉移患者的治療方案。轉化治療包括化療、分子靶向治療、介入治療和放射治療。肝動脈灌注化療已經發展成為一種有吸引力的治療方法，可以控制患者肝轉移的進展[13]。與全身化療相比，肝動脈灌注化療可顯著提高肝癌組織中藥物濃度，減少化療藥物在外周血中的分布，從而減少全身不良反應。肝動脈是直徑大于3 mm肝轉移瘤的主要血供來源，而正常肝細胞主要經門靜脈循環灌注。因此，肝動脈化療在相對保留正常實質的同時，可選擇性地將藥物輸送至腫瘤。隨著化療方案的不斷完善，基于奧沙利鉑的FOLFOX方案得到了廣泛應用，明顯提高了腫瘤的有效率，且轉化切除率高，安全性好，易于操作和推廣，受到越來越多的關注[14]。這些藥物通過干擾快速生長的惡性腫瘤細胞內的細胞分裂過程發揮作用，并可能以多種組合給藥。個體化治療通常是通過穿插積極化療和維持化療周期來實現的。此外，為了限制副作用，可能會減少藥物的劑量。新輔助化療和非新輔助化療對可切除結直腸肝轉移患者的療效，結果顯示新輔助化療顯著提高了此類患者的總存活率[15]。分子靶向藥物，如西妥昔單抗、貝伐單抗、羅非替尼、呋替尼已被證明在治療結直腸癌肝轉移中是安全的[16]。貝伐單抗和阿普利塞特是抗血管內皮生長因子受體的抗血管生成單克隆抗體。西妥昔單抗和帕尼圖單抗是抗表皮生長因子受體（EGFR）的單克隆抗體，它們干擾細胞表面的信號轉導，與ras野生型mCRC的一線化療相結合是有效的[17]。貝伐單抗/西妥昔單抗，現在被用作K-RAS野生型患者聯合化療的標準。對于不能切除的肝轉移瘤患者，放射治療是可選的治療方法之一。有研究表明，肝轉移患者放療后的中位總生存期為10～34個月[18]。但肝臟對高劑量輻射的耐受性較差，存在輻射誘導肝損傷的風險。

3.小結

結直腸癌肝轉移是結直腸癌的治療重點和難點之一。結直腸癌肝轉移的治療具有挑戰性，需要多學科的策略。隨著醫療技術的不斷提高，治療方法和觀念不斷更新，我們對結直腸癌肝轉移患者的治療也越來越有針對性，以患者為中心的多學科治療也越來越有效。根據患者的具體情況，行外科治療與全身化療聯合靶向治療、消融治療、化療和放療等綜合治療方案，以利患者，延長患者的生存期和生活質量。

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