中青年隱源性卒中與右向左分流相關性研究

魏麗萍 耿建寶 劉琳

摘要：目的 探討中青年隱源性卒中與右向左分流的相關性。方法 收集 2018 年 1月 ～ 2020 年 12月在我科住院的年齡≤60歲的急性腦梗死患者，按 TOAST分型篩選隱源性卒中患者，根據TCDc分為RLS陽性組和RLS陰性組，比較兩組患者在人口學資料、傳統腦血管病危險因素以及影像特征等方面的差異。結果 共納入中青年CS患者136例，平均年齡（45.36±6.46）歲，RLS陽性組81例，RLS陰性組55例。兩組患者分別在年齡、卒中家族史、煙酒史、高血壓、糖尿病、高LDL-C、高HCY血癥及NIHSS評分方面比較，差異無統計學意義（P > 0. 05）;性別差異有統計學意義（P<0.05）;RLS陽性組病灶多分布于后循環，RLS陰性組病灶多分布于前循環，差異有統計學意義（P<0.05）;RLS陽性組以多發性病灶多見，RLS陰性組以單發性病灶多見，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 伴右向左分流的隱源性卒中好發于中青年男性，多累及后循環，多發性病灶為主。

關鍵詞? 隱源性卒中;中青年;右向左分流;發泡實驗

基金項目：濟南市衛生健康委員會科技計劃資助項目（NO.2019-1-55）

隱源性卒中（cryptogenic stroke，CS）占中青年缺血性卒中的比例約為25%-50%[1]，據文獻[2-3]報道，右向左分流（right-to-left shunt，RLS）可能是中青年CS的重要原因之一，目前認為其致病機制可能為：1、反常性栓塞（ para- doxical embolism，PE），2、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）通路內原位血栓形成，3、PFO相關的房性心律失常[4]。TCD發泡試驗（c-TCD）診斷RLS的敏感性為68%-100%，特異性為65%-100%[5]，臨床常用來作為篩查RLS首選檢查。因此本研究通過c-TCD來探討RLS與中青年CS及其影像學特征的相關性。

資料和方法

1研究對象

本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有入組者均簽署知情同意書。連續收集 2018年1月-2020年12月在我科住院的發病1周內就診的年齡≤60歲的急性腦梗死患者。按TOAST分型，選出CS患者，根據發泡實驗的結果分為RLS陽性組和RLS陰性組。

2 研究方法

2.1基礎資料

記錄患者性別、年齡、煙酒史、卒中家族史、血壓、血糖、低密度脂蛋白（ lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C） 、同型半胱氨酸（ homocys- teine，Hcy） 及入院NIHSS評分。高血壓定義為既往有明確高血壓史或入院后三次非同日收縮壓 ≥140 mmHg 和（或） 舒張壓≥90 mmHg。糖尿病定義為既往有明確糖尿病史或入院后空腹血糖≥7. 0 mmol / L 或（和）隨機血糖≥11. 1 mmol / L。吸煙定義為每天吸煙≥10支，連續吸煙超過5年，包括已經戒煙者。飲酒定義為每日酒精攝入量≥ 60 g 且持續1年以上，包括已戒酒者。高LDL-C定義為既往LDL-C高目前正接受降脂治療或LDL-C>3.1mmol/L。高Hcy血癥定義為血清Hcy> 15. 0 μmol/L。

2.2 c-TCD 檢查方法

2.2.1 檢查儀器 深圳德力凱MVU-6300多功能血管超聲儀， 1.6 MHz脈沖波探頭;用混血激活生理鹽水（ASb）作為對比劑，制備方法：無菌條件下肘靜脈留置18G Y型留置針，用三通管連接兩支20ml注射器，其中1支抽取0.9%氯化鈉溶液9 ml+1 ml袋內無菌空氣，另一支回抽數滴患者血液，兩只注射器來回快速推注至少20次，使三者充分混合均勻制作ASb。

2.2.2 操作方法：單通道雙深度模式，顳窗監測大腦中動脈或枕旁窗監測椎動脈，深度44-64mm，取樣容積10mm，深度差≥12 mm。根據機器裝配的XL2智慧型發泡試驗軟件系統提示操作，將ASb以“彈丸式”快速推入，系統自動記錄推注后25s內探及的微泡信號數量，共監測3次，首次在靜息狀態，間隔2分鐘后再次推注，同時病人完成“LP吹氣”[6]，2分鐘后重復上次操作。如在推注ASb25s內探及微泡信號為RLS陽性，反之為RLS陰性。分流量以三次檢查中最多的一次為準。

2.3頭部MRI 和血管評估

入組患者均在入院3天內完成頭部MRI檢查，根據 DWI序列判定急性期腦梗死：根據病灶責任血管分布分為前循環梗死、后循環梗死以及前+后循環梗死;根據病灶數量分為：單發性梗死和多發性梗死。

2.4統計學分析

采用 SPSS 20. 0 統計軟件進行統計學處理。計量資料以±s示，組間比較采用 t 檢驗;計數資料以頻數和百分率 （% ）表示，組間比較采用 χ2檢驗或Fisher分析，P < 0. 05有統計學意義。

結果

1、共納入中青年CS患者136例，平均年齡（45.36±6.46）歲，RLS陽性組81例，RLS陰性組55例。

2、統計學分析

①RLS陽性組與RLS陰性組基礎資料對比

兩組患者分別在年齡、卒中家族史、煙酒史、高血壓、糖尿病、高LDL-C、高HCY血癥及NIHSS評分方面比較，差異無統計學意義（P > 0. 05），性別差異有統計學意義（P<0.05）（見表1）。

② RLS陽性組與RLS陰性組影像學特征比較。

兩組比較，RLS陽性組病灶多分布于后循環，RLS陰性組病灶多分布于前循環，差異有統計學意義（P<0.05）;RLS陽性組病灶多為多發，RLS陰性組病灶多為單發，差異有統計學意義（P<0.01）（見表2）

討論

本研究共納入中青年CS患者136例，其中59.6%合并RLS。據MACKEY[7]的研究報道，PFO在CS中可高達44%-66% ，與本研究結果相近。與RLS陰性組比較，RLS陽性組分別在年齡、卒中家族史、煙酒史、高血壓、糖尿病、高LDL-C、高HCY血癥及NIHSS評分方面比較，差異無統計學意義，但性別存在明顯差異。本研究結果顯示，合并RLS的CS患者男性比例為67.9%。一項對伴PFO的青年卒中的研究[8]結果表明男性比例顯著高于女性，另一項對RLS與CS梗死模式的相關研究[9]結果也發現RLS組男性比例明顯高于無RLS陰性組，原因可能為男性日常活動強度大，致使右房壓力大于左房的機會增多有關。

在影像特征方面，既往有多項研究[9-11]表明，伴RLS的CS患者影像學病灶多分布于后循環，以多發病灶多見，但也有研究結果與此相反，周芳等[12]對伴RLS的腦梗死與房顫腦栓塞的研究認為PFO相關性卒中的病灶多發生于前循環，為大腦中動脈分布區的小穿支動脈的單一小梗死。本研究結果發現，81例合并RLS的CS患者，58%患者病灶位于后循環，60.5%的患者為多發性腦梗死，而在RLS陰性組中，只有34.5%患者病灶位于后循環，32.7%的患者為多發性梗死，差異有統計學意義，此結果與多數研究結果一致。據文獻[13]報道通過放射性核素顯像等技術顯示，Valsalva動作可以興奮交感神經，后循環系統對其敏感性較高，血流量增加，增加了小栓子進入后循環的機會，而卵圓孔作為一個很小的過濾器，只能允許更小的栓子通過，栓子在移行過程中不斷被沖刷、崩解和清除，最后未被清除干凈的小栓子被血流沖散而至多發性梗死。

綜上所述，本研究發現伴RLS的中青年CS患者多見于男性，病變常發生于后循環，多發性腦梗死居多。但本研究不足之處在于樣本量偏少，不排除存在入組偏倚，對影像特征沒有細化研究，期待未來有更多對RLS的研究。

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