關于以家庭醫生為主導的糖尿病精細化管理在社區糖尿病管理中的應用推廣

何志敏

社區糖尿病患者主要由社區公衛醫師實施管理，管理形式多為上門或電話隨訪，而糖尿病患者的就診配藥問題則在全市二、三級醫院與社區衛生服務中心解決[1]。這種管理模式存在著明顯的弊端：一是直接與患者接觸、了解患者第一手信息的臨床醫生不參與疾病管理，沒有在第一時間為確診患者建立糖尿病管理卡，也無法及時追蹤患者的血糖變化與并發癥情況;二是公共衛生醫師及護士要通過就診信息調閱、老年人體檢、社區篩查、健康檔案調查等手段掌握糖尿病患者的信息，再為其建卡隨訪，既增加了工作量，又有建卡不及時、信息不準確等問題。為解決這一矛盾，本研究于2019年6至2020年6月從社區糖尿病管理系統中隨機選取100例與家庭醫生簽約的2型糖尿病患者作為精細化管理組，采取以家庭醫生為主導的糖尿病精細化管理方式對社區糖尿病患者進行管理，以探討其應用效果并進行臨床推廣，從而為提高糖尿病規范管理率和血糖控制率提供借鑒。現報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 于2019年6月至2020年6月從社區糖尿病管理系統中隨機選取100例與家庭醫生簽約的2型糖尿病患者作為精細化管理組，對性別、年齡、病程進行匹配后，同期選取100例未簽約的患者作為傳統管理組。精細化管理組患者年齡38～80歲，平均（63.5±5.9）歲，男性47例，女性53例，病程1～30年，平均（10.5±4.4）年。傳統管理組患者年齡48～80歲，平均（63.6±6.0）歲，男性41例，女性59例，病程1～30年，平均（10.2±4.6）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過我中心倫理委員會批準，患者均自愿參與研究并簽署知情同意書

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準（1）符合中國2型糖尿病防治指南的診斷標準[2];（2）年齡35～80歲;（3）空腹血糖7.0～10.0mmol/L，隨機血糖<15.0 mmol/L;（4）無認知障礙。

1.2.2 排除標準（1）排除急性糖尿病并發癥者;（2）排除存在嚴重心、肝、腎功能異常者;（3）排除存在并發癥或合并癥引起的身體活動受限者。

1.3 研究方法 采用糖尿病相關知識調查表在管理前后進行問卷調查。調查內容包括身體測量指標、吸煙、飲酒和運動情況、糖尿病相關知識得分等。以在過去30 d里有多少天吸煙界定吸煙行為，分別定義不吸煙（從未吸過煙）、已戒煙（戒煙30 d以上）、偶爾吸煙（吸煙0～15 d）和經常吸煙（吸煙15 d以上）;以在過去30 d里至少喝過1杯酒（指半瓶或者1聽啤酒，約250 ml，1小盅白酒，約20 ml，1玻璃杯葡萄酒或黃酒，約100 ml）界定飲酒行為，分別定義沒有飲酒（從未飲過酒）、已戒酒（戒酒30 d以上）、偶爾飲酒（飲酒0～15 d）、經常飲酒（飲酒15 d以上）。以在過去30 d里至少戶外運動超過30 min界定運動行為，分別定義為不運動（從不運動）、偶爾運動（運動0～15 d）、經常運動（運動15 d以上）。吸煙為偶爾吸煙+經常吸煙，飲酒為偶爾飲酒+經常飲酒;運動為偶爾運動+經常運動。傳統管理組：維持原糖尿病管理模式不變，每季度由公共衛生醫師或護士進行1次隨訪（上門和電話均可），隨訪內容包括最近1次血糖值（空腹+餐后2 h）、自覺癥狀、并發癥情況以及用藥情況。精細化管理組：由簽約的家庭醫生擔任疾病管理者，按照糖尿病精細化管理方案，管理前后均對患者進行1次糖尿病知識調查，為患者建立糖尿病精細化管理卡，每次門診時針對個人不同情況開展糖尿病健康教育，指導飲食與運動，及時記錄病情變化和血壓、血糖及并發癥情況。管理期為1年。

1.4 觀察指標 比較兩組患者管理前后身體測量指標、生活行為改變、糖尿病相關知識評分以及空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.5 統計學方法?采用SPSS19.0統計軟件對所得數據進行分析， 計量資料的比較采用t檢驗，用（均數±標準差）表示。計數資料的比較采用χ2檢驗，以百分比（%）表示。用P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管理前后體重、腰圍和生活行為方式的變化

傳統管理組管理前后體重、腰圍、吸煙、飲酒和運動情況差異均無統計學意義（P>0.05）;精細化管理組管理前后僅患者的體重變化無統計學意義（P>0.05），精細化管理組患者管理后腰圍較管理前明顯減小，吸煙人數和飲酒人數明顯減少，運動人數較管理前明顯增多，與傳統管理組相比，差異均有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。

2.2 兩組患者管理前后血糖水平、糖尿病相關知識評分的比較

管理后，傳統管理組和精細化管理組空腹血糖水平均較管理前明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）;精細化管理組管理后餐后2 h血糖水平明顯低于管理前，差異有統計學意義（P<0.05）。傳統管理組和精細化管理組患者管理后糖尿病相關知識評分均明顯高于管理前，且精細化管理組，差異均有統計學意義（P<0.05）;精細化管理組管理后空腹血糖、餐后2 h血糖均較傳統管理組管理后明顯降低，糖尿病相關知識評分明顯升高（P<0.05），具體見表2。

3 討論

我國18歲以上城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農村為1.8%。基于我國糖尿病患者數量不斷增加的現實，各社區衛生服務中心承擔了對社區糖尿病患者進行管理的主要責任，但存在著防治分開、隨訪等同于數據采集、管理人員對疾病認知度不夠等弊端，未能進行真正有效管理。

以家庭醫生為主導的糖尿病社區管理模式改變了以往以公衛醫生或護士為主要管理者的工作形式。本研究結果發現，兩組糖尿病患者對糖尿病有一定的認知水平，說明社區在傳統糖尿病管理模式下糖尿病健康教育取得一定的效果。這與紀云芳等[3]社區糖尿病患者知信行調查結果一致。通過調查也發現，糖尿病患者在體重和腰圍控制、飲食和運動習慣以及就診方面存在較多問題，部分患者存在著超重肥胖、不良生活方式等危險因素，也沒有按時就診，用藥紊亂隨意，血糖控制不佳。

為期1年的管理發現，精細化管理組由家庭醫生針對患者存在的不同問題制定管理計劃和干預措施，主要包括開展有針對性的健康教育，制定和指導執行飲食運動計劃，培養患者良好的生活行為和自我管理技能，定期監測血糖、規范患者就診和用藥行為等。結果顯示，傳統管理組管理前后體重、腰圍、吸煙、飲酒和運動情況差異均無統計學意義（P>0.05）;精細化管理組管理前后僅患者的體重變化無統計學意義（P>0.05），精細化管理組患者管理后腰圍較管理前減小，吸煙人數和飲酒人數明顯減少，運動人數較管理前明顯增多，與傳統管理組相比，差異均有統計學意義（P<0.05）。管理1年后，精細化管理組空腹血糖、餐后2h血糖較管理前明顯下降，且明顯優于傳統管理組。與傳統管理組相比，精細化管理組患者運動人數增加，糖尿病相關知識得分高，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示以家庭醫生為主導的糖尿病精細化管理模式在對社區糖尿病患者管理中應用效果顯著，其能將疾病照護和管理落實到家庭醫生，充分發揮了全科醫學連續、優質、便捷的優勢。家庭醫生對簽約糖尿病患者的基本情況、家庭情況和疾病過程比較了解，并通過預約門診的方式與患者保持一定頻率的有效接觸，因此，管理更直接、更高效[4]。家庭醫生運用全科臨床思維方法對糖尿病患者進行綜合性干預，其效果較單純藥物治療更加顯著。糖尿病患者對與其簽約的家庭醫生充分信任，因此，依從性好，對疾病管理的參與度和配合度也會大幅提升。

4 結論

綜上所述，以家庭醫生為主導的糖尿病精細化管理模式比較適合當前社區糖尿病管理工作需求，值得進一步在臨床中應用和推廣。

參考文獻：

[1] 鹿茸，曾偉，魏詠蘭.成都市糖尿病患者社區管理現狀[J].現代臨床醫學，2013，39（5）：363-365.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[M].北京：北京大學醫學出版社，2014：1-4.

[3] 紀云芳，高淑娜，盧慧敏. 上海市盧灣區社區管理糖尿病患者知信行調查[J].中國初級衛生保健，2011，25（5）：87-89.

[4] 范麗敏，張波，吳曉飛，倪玲玲.以家庭醫生為主導的糖尿病精細化管理和傳統管理模式的效果分析.中國慢性病預防與控制.2016，（12 ）：953-955.

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