血糖波動對ICU非糖尿病患者生存狀況的影響

蔡鐵海

(廣西省北海市人民醫院急診科，廣西北海 536000)

應激性高血糖是重癥監護室(ICU)患者普遍存在的問題，無論之前是否出現糖代謝障礙，在創傷、感染等應激狀態下都容易出現血糖升高，高血糖容易出現酮癥酸中毒，但是血糖過低可以導致低血糖昏迷。近年來，關于重癥患者的血糖與預后的關系已經成為一個研究熱點，但是很多研究［1-2］的焦點是血糖水平對預后的影響，關于血糖波動對患者生存狀況的影響的研究較少。本研究就血糖波動對ICU非糖尿病患者的生存狀況的影響進行探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2013年10月期間入住本院ICU的120例危重癥患者，其中男73例，女47例，年齡17～86歲，平均(66.5±17.8)歲。入選標準:(1)無糖尿病病史且糖化血紅蛋白(HbA1C)≤7.0%;(2)使用腸內營養;(3)ICU住院≥3 d。排除住院時間超過100 d的患者。其中，原發病為呼吸系統疾病33例，外科術后27例，腦血管意外20例，外傷14例，心血管疾病12例，急性腎功能衰竭9例，急性中毒5例。記錄每個患者的性別、年齡以及入住ICU 24 h內的急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、在ICU期間的每日腸內營養補充的平均能量、ICU入住時間和醫院內總住院時間，根據轉歸分為死亡組和存活組。

1.2 方法 采用德國羅氏血糖檢測儀［國食藥監械(進)字2009第2402991號］監測全部患者的動態血糖水平，記錄患者入ICU時的初始血糖水平(GluAdm)，基礎的血糖監測頻率為每次4 h，當血糖值＞10.0 mmol·L-1時采用胰島素注射或持續靜脈泵入治療，并將頻率增至2 h·d-1，當血糖值連續兩次均降至8.3 mmol·L-1以下時，恢復基礎頻率，并且當血糖值＜4 mmol·L-1時停止使用胰島素。當血糖值≤3.3 mmol·L-1時靜脈注射20～40 mL的50%葡萄糖液，并增加監測頻率至每次1 h，直至血糖升至5.5 mmol·L-1后恢復基礎頻率［3］。計算患者的入院24 h的平均血糖水平(GluAve)、血糖標準差(GluSD)、血糖變異系數(GluCV)、最大血糖波動幅度(LAGE)，然后篩選出第一個24 h的血糖波動幅度超過1個標準差的血糖波動，根據第一個波動的方向計算波動幅度，平均血糖波動幅度(MAGE)即所有波動幅度的平均值。

1.3 統計學處理 所有資料均采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計數資料的兩組間比較采用χ2檢驗。計量資料以(±s)表示，兩組間的比較用成組t檢驗。此外，應用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)為評價標準，判定 APACHEⅡ評分、GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV、LAGE以及MAGE等各指標對預后評價的關聯性。P＜0.05視為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料的比較 120例ICU非糖尿病患者根據轉歸分為死亡組(n=42)和存活組(n=78)。結果表明，兩組患者的性別、年齡、每日腸內營養補充的平均能量、入住ICU的時間相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。死亡組的APACHEⅡ評分顯著高于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05)。死亡組的住院總時間顯著低于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 兩組間血糖比較 結果表明，死亡組的GluAdm、Glu-Ave、GluSD、GluCV、LAGE 以及 MAGE 顯著高于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 各指標對ICU患者生存狀況評價的ROC曲線分析結果表明，APACHEⅡ評分、MAGE、LAGE、GluCV、GluSD 的AUC在0.7～0.9，對ICU患者的生存狀況評價的判斷有一定準確性，其中以APACHEⅡ評分的 AUC最大，其次是MAGE，明顯高于GluAve和GluAdm。詳見表3。

表1 兩組臨床資料的比較

表2 兩組間血糖比較

表3 各指標對ICU患者生存狀況評價的ROC曲線分析

3 討論

當遭受危重疾病、手術、創傷、嚴重感染等打擊后，機體容易出現應激性高血糖，血糖水平急劇升高，主要原因是患者的下丘腦—垂體—腎上腺軸興奮導致腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素和皮質醇等胰島素拮抗物質分泌增多，而胰島素分泌減少，促進了肝糖原分解和糖異生，同時外周組織對胰島素的反應性變差，出現了胰島素抵抗，再加上脂質調節因子可以通過中樞神經系統促進垂體激素的釋放，最終引起血糖升高［4］。在疾病的早期，應激性高血糖對機體是有自身保護的作用，但是過高的血糖可以損害粒細胞的功能，增加感染的發生率，并且高血糖可以增加糖酵解的底物供給，促進分解代謝，使乳酸大量堆積，加重損傷。但是如果胰島素使用過量導致血糖過低，容易出現低血糖昏迷。多個研究［5-7］表明，為了減少患者的感染率，避免血糖過低或過高對患者的損害，應該將ICU患者的血糖控制在6.1～10.0 mmol·L-1。

但是，越來越多的研究［8-11］認為，單一的目標血糖的控制不適合于所有ICU的患者，相比于目標血糖值這個量的方面的控制，代表血糖控制的質的方面的血糖波動水平與ICU患者的預后的相關性更高，更能影響患者的生存狀況。血糖波動可能通過以下機制來影響患者的預后:(1)血糖波動可以增加細胞氧化應激產生的物質，誘導內皮細胞損傷;(2)波動性的高血糖可以激活核因子кB，從而激活炎癥反應，加大了并發癥的風險;(3)急性血糖波動可以導致胰腺β細胞功能失調，還會激活凝血系統，導致血栓形成;(4)血糖波動可以通過促進蛋白激酶C以及細胞間黏附分子-1的表達，促進細胞凋亡以及DNA的氧化損傷。晏蓮英等的研究結果［12］表明在糖化血紅蛋白水平相同的情況下，早期糖尿病患者的血糖平均波動越小，尿微量白蛋白越少，因此血糖波動與糖尿病腎病有關。為了探討血糖波動與非糖尿病患者預后的關系，本研究選取了120例ICU的非糖尿病患者，根據轉歸分為死亡組(n=42)和存活組(n=78)，兩組患者的性別、年齡、每日腸內營養補充的平均能量、入住ICU的時間相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，排除了既往糖尿病史、性別、年齡和腸內營養對血糖水平的影響，具有可比性。在臨床資料方面，死亡組的APACHEⅡ評分顯著高于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05);死亡組的住院總時間顯著低于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05)。在監測的血糖指標中，死亡組的 GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV、LAGE以及MAGE顯著高于存活組(P＜0.05)。APACHEⅡ評分、MAGE、LAGE、GluCV、GluSD、GluAve的 AUC 在 0.7 ～0.9，對ICU患者的生存狀況評價的判斷有一定準確性，其中以APACHEⅡ評分的AUC最大，其次是MAGE，明顯高于GluAdm。患者的血糖波動越大，預后越差。因此，代表血糖波動指標的MAGE、LAGE、GluCV和GluSD與ICU非糖尿病患者的生存狀況顯著相關，較GluAve和 GluAdm更能影響患者的預后。

綜上所述，血糖波動與ICU非糖尿病患者的生存狀況密切相關，降低患者的血糖波動可能有利于改善預后。

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