溫經(jīng)湯化裁治療月經(jīng)不調(diào)的分型論治

高莉 潘靜

【摘要】 我國患有月經(jīng)不調(diào)患者近年逐漸增多，月經(jīng)不調(diào)已經(jīng)成為常見病及高發(fā)病之一【1】。月經(jīng)不調(diào)不僅與先天稟賦不足、房產(chǎn)多勞有關(guān)，也與現(xiàn)代人多食生冷，嗜食肥甘厚膩之味的飲食習(xí)慣，不健康的睡眠、運動習(xí)慣，以及情緒壓力較大密切相關(guān)。西醫(yī)治療月經(jīng)不調(diào)有一定的激素依賴性，溫經(jīng)湯作為張仲景治療月經(jīng)不調(diào)的經(jīng)典名方，其藥物組成兼顧了大部分月經(jīng)不調(diào)的病因病機(jī)，將其適當(dāng)?shù)幕眠\用，可以收到較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 月經(jīng)不調(diào);溫經(jīng)湯化裁;分型論治

【中圖分類號】R271.11+1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）06-103-02

溫經(jīng)湯首見于《金匱要略》：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也......當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”【2】是仲景為治療婦人月經(jīng)不調(diào)而作。現(xiàn)在多用以治療以虛寒血瘀之型為主的月經(jīng)不調(diào)等病，實際上，我們可以根據(jù)溫經(jīng)湯組方用藥的特點，將其適當(dāng)?shù)幕眠\用，使其在臨床上發(fā)揮更大的療效，以擴(kuò)大本方的應(yīng)用范圍。

1月經(jīng)不調(diào)的病因

月經(jīng)不調(diào)在中醫(yī)學(xué)中屬于“經(jīng)亂”等范疇，多有伴煩躁不安、易怒等情緒改變，與過度疲勞、房勞、外邪、七情內(nèi)傷等有關(guān)【3】。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)主要通過下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)【4】，主要運用性激素類藥干預(yù)體內(nèi)激素水平，但長時間服用易造成內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)【5】。

2溫經(jīng)湯的組成分析及病因病機(jī)

組成分析：桂枝、吳茱萸、生姜溫通血脈;川芎、丹皮、當(dāng)歸活血祛瘀以調(diào)經(jīng);當(dāng)歸、阿膠益陰養(yǎng)血，麥冬養(yǎng)陰潤燥以清虛熱;芍藥、甘草緩止痛;半夏、生姜溫中和胃降逆;人參、甘草補益中氣【6】。此方全面兼顧了虛實寒熱：其中虛，包括沖任虛寒、肝（脾）腎虛損、氣血陰陽之不足;實則主要包括氣滯、血瘀、痰濕;其中又有：氣（陽）虛易致寒，陰（血）虛又易致熱。這些全面概括了婦人月經(jīng)不調(diào)之基本病因病機(jī)，突出虛寒兼有瘀滯的特點，是臨床治療月經(jīng)不調(diào)的主打方劑。臨床上運用溫經(jīng)湯的方義靈活化裁治療月經(jīng)不調(diào)，一般至少調(diào)理3個月經(jīng)周期，可以收到顯著療效。

3溫經(jīng)湯化裁治療月經(jīng)不調(diào)

根據(jù)月經(jīng)周期的特點：在經(jīng)前期，其以實證為主;在經(jīng)中期，病癥又以虛實夾雜為主;在經(jīng)后期，多以虛為主，可以做出以下的調(diào)方，即經(jīng)前期：在月經(jīng)期前一周以疏肝理氣化瘀為主，用溫經(jīng)湯合柴胡疏肝散加減，若出現(xiàn)月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)則需加大化瘀通經(jīng)之品。經(jīng)后期則是在月經(jīng)后的第3-5天開始調(diào)理，以調(diào)理氣血，滋補肝腎為主：溫經(jīng)湯合參芪四物加減，早衰閉經(jīng)者加平補肝腎之菟絲子，若有陰虛，則再加用二至來滋陰，如以陽虛為主，則可加入二仙、鹿角霜、桂附類藥物以溫陽。

3.1溫經(jīng)湯化裁治療月經(jīng)不調(diào)之氣（陽）虛證

具體而言，虛證中分為氣血陰陽虛衰，其中氣（陽）虛多責(zé)之于肝、腎、脾，主要以肝腎不足、脾腎氣虛為主。當(dāng)肝腎偏于輕度陽虛之時，可加大本方中桂枝的量以溫、通、散;當(dāng)肝腎陽虛加重，則加用附片、炮姜、肉桂、鹿角等溫陽之品，其中肉桂又可治療下元虛衰類疾病，注意在加用溫?zé)崴幬飼r，溫藥容易傷陰，需要適當(dāng)加用滋陰養(yǎng)血之藥。當(dāng)以肝腎氣陰兩虛為主時，可以加用二至丸，或者菟絲子等平和的補陰虛之藥。若后期病情發(fā)展至陰陽兩虛，可以選用紫河車以陰中求陽。當(dāng)病證主要以脾、腎氣虛為主時，又可以加用黨參、四君子湯或香砂六君子湯以雙補脾腎兩臟之虛，當(dāng)患者以腎氣虛為主時，可加大該方中人參的用量，亦可予以歸腎經(jīng)的參類，如西洋參、太子參等增強(qiáng)補腎氣之力。若患者腎虛兼有肺氣虛時，又可根據(jù)金水相生之法來雙補肺、腎之氣。

3.2經(jīng)湯化裁治療月經(jīng)不調(diào)之血虛證

中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)與肝血虛關(guān)密密切，一般加用四物湯以養(yǎng)血補血。若患者以血虛兼陰虛為主時，可以加服大棗、桂圓、阿膠、桑葚、制首烏等滋陰養(yǎng)血之藥。此時應(yīng)注意，制首烏有一定的肝毒性，用藥一般不能超過3個月，可適量加用茯苓以調(diào)和其毒性。當(dāng)患者為血虛兼有氣（陽）虛之像時，在溫經(jīng)湯的基礎(chǔ)上再加用黃芪或者紅芪，紅芪與黃芪兩藥相比，紅芪的化瘀補氣之功均較黃芪強(qiáng)，加用于方中時黃芪一般用30g，紅芪僅需加用10g。而現(xiàn)在人們的生活較以前提高，人們多食少動，肥甘厚膩增多，則痰濕較重，阿膠此藥較為滋膩，恐其困脾，在使用之時，應(yīng)酌情添加運用。

3.3溫經(jīng)湯化裁治療月經(jīng)不調(diào)之陰虛（虛熱）證

若患者初期僅有陰傷之像時，可適當(dāng)予以知母、黃柏、白薇、女貞子、墨旱蓮等藥物以滋陰;若患者的陰虛進(jìn)一步加重，出現(xiàn)了陰虛火旺之像，亦可選取較為清養(yǎng)的一些的中藥，像蒲公英及女貞子之品，可以將本方之中的熟地黃換做滋陰效果較強(qiáng)的生地黃來滋陰降火。若患者陰虛以心腎不交為主時，可以合用桂枝地黃湯或者交泰丸以滋陰降火、交通心腎。若陰虛火旺兼有失眠（陰虛不寐），即可以用溫經(jīng)湯合黃連阿膠雞子黃湯來滋陰養(yǎng)血、除煩安眠。

3.4溫經(jīng)湯化裁治療月經(jīng)不調(diào)之實證

月經(jīng)不調(diào)實證多為血瘀、氣滯、痰濕阻滯為主。當(dāng)患者以氣滯為主時，多伴有肝郁之證，可以加用疏肝理氣之香附、青皮、陳皮、郁金、炒麥芽等，以血瘀為主時，可以予以活血通經(jīng)，加用桃仁、紅花、益母草等來活血以調(diào)經(jīng)，血瘀甚著，可予以皂角刺及莪術(shù)等破血行經(jīng)，以寒濕為主時，可以加用二陳湯燥濕化痰。若為濕熱之邪較盛，予以清熱利濕之品，如金錢草、苡仁及赤小豆等對癥治療。

4案例舉隅

以武漢市第一醫(yī)院2020年9月一位月經(jīng)不調(diào)患者的相關(guān)治療及反饋為例：患者女，年齡41歲，2020年9月8日于武漢市第一醫(yī)院中醫(yī)部門診就診，于我院查婦科彩超示：子宮肌層回聲不均IUD宮頸納氏囊腫?；颊咴V月經(jīng)推遲近2月。lmp：2020年7月12日，患者平素月經(jīng)比較規(guī)則，經(jīng)期為6日，周期為30日，量較少，顏色為暗紅色，時夾雜有血塊，伴有痛經(jīng)，性質(zhì)為為刺痛，隱痛，月經(jīng)來潮第一天以下腹部刺痛為主，第5、6天時，以腰部、大腿部隱痛為主，現(xiàn)患者有乳房脹痛之感，時覺燥熱，平素情緒較為急躁，愛嘆氣，飲食一般，食后常有飽脹之感，睡眠一般，二便尚可，白帶尚可。查體可以見到患者的雙側(cè)大、小魚際之處較為瘦削。舌質(zhì)紅，邊有瘀點，苔少稍偏黃，舌下瘀筋，脈沉細(xì)弦，尺脈較弱。四診綜合分析，本病屬于月經(jīng)不規(guī)則之月經(jīng)后期的肝腎陰虛兼有氣滯血瘀之證，予溫經(jīng)湯化裁以補益肝腎陰血、疏肝理氣活血。予：桂枝10g，茯苓15g，赤芍15g，牡丹皮15g，北柴胡10g，麩炒白術(shù)10g，干姜10g，炙甘草6g，煅牡蠣15g，制吳茱萸6g，當(dāng)歸10g，川芎6g，姜半夏10g，蒲公英15g，陳皮10g，首烏藤15g，紅芪10g。方中加大赤芍、紅芪、牡丹皮之量以增強(qiáng)化瘀活血的效果，再予以柴胡、炒白術(shù)、陳皮之疏肝理氣之藥，加用煅牡蠣和首烏藤各15g來增強(qiáng)補益肝腎之功。上藥十付，每日一付，200ml，囑咐患者早晚分服。十天之后，患者來我院中醫(yī)門診復(fù)診，訴其月經(jīng)現(xiàn)已來潮3日，經(jīng)量較前有所增多，雙側(cè)乳房脹痛較前改善，仍有食后腹脹，患者訴近日有睡眠不佳且伴有心緒不寧，觀察患者舌脈：舌紅苔白邊仍有少許瘀點，脈細(xì)偏小滑，舌下瘀筋，予以麩炒枳殼15g，炒白芍10g，黨參片15g，北柴胡10g，炒六神曲10g，干姜6g，郁金10g，當(dāng)歸10g，炙甘草6g，姜半夏6g，菟絲子15g，陳皮10g，紫蘇葉10g，木瓜10g，制吳茱萸6g，茯苓15g，桔梗6g，檳榔10g。患者現(xiàn)在正值經(jīng)后期，后期以陰血虧虛為主，故在本方之中加重健脾理氣安眠之藥，更加側(cè)重于補肝腎之陰血。予以上藥七付，每日一付，200ml，早晚分服?；颊咭恢芎髞砦以褐嗅t(yī)部門診復(fù)診，查患者舌脈：舌紅苔薄白，邊有瘀點，脈細(xì)，患者訴睡眠較前有所改善，且未出現(xiàn)以腰部及大腿部的隱痛之感，腹脹之感也減輕較為明顯。

月經(jīng)不調(diào)的患者其病癥多以虛實夾雜為主，純虛純實之證較為少見，一般均夾雜著一些兼證，且在月經(jīng)來潮前、中、后期，主證易于變化，需根據(jù)患者各時段不同的臨床表現(xiàn)來調(diào)整用藥。像上訴患者初診之時為月經(jīng)尚未來潮，且伴有乳房脹痛、性情急躁、喜愛嘆氣等典型的肝郁氣滯之象，同時患者食后腹脹，考慮肝郁乘脾，再者患者月經(jīng)來潮第一天伴有下腹部刺痛，時有血塊，舌有瘀點，為血瘀之證，加上患者自覺燥熱、經(jīng)量較少，舌紅少苔脈細(xì)，雙側(cè)魚際瘦削，則為肝腎之陰精不足之像，患者不僅有肝郁氣滯血瘀之實性證候，且伴有肝腎陰精及脾氣虧虛之象，故將溫經(jīng)湯化裁而應(yīng)用于不同兼證的患者，可以更大程度上提高對癥用藥的效能。

5小結(jié)

月經(jīng)不調(diào)屬婦科常見病，經(jīng)量異常、月經(jīng)無律、痛經(jīng)是患者的主要癥狀，部分患者會同時出現(xiàn)多種癥狀【7】。在月經(jīng)產(chǎn)生的過程中，中醫(yī)認(rèn)為腎為主導(dǎo)，腎氣與天癸共同主宰，沖任與胞絡(luò)相互關(guān)聯(lián)，相資為用，只有腎-天癸-沖任-胞宮功能維持平衡狀態(tài)下，月經(jīng)才能如期而至【8】。溫經(jīng)湯作為張仲景治療月經(jīng)不調(diào)的經(jīng)典名方，其藥物組成兼顧了大部分月經(jīng)不調(diào)的病因病機(jī)，將其適當(dāng)?shù)幕眠\用，可以收到較好的臨床療效。

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作者簡介：高莉，女，漢，1993年12月生，湖北襄陽人，研究生在讀，2019級，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，專業(yè)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。研究方向：中醫(yī)藥防治腎病的研究

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 ?湖北武漢 ?430061

2.武漢市第一醫(yī)院中醫(yī)科 ?湖北武 ?430022