《醫療保障基金使用監督管理條例》解讀

曾敏

《醫療保障基金使用監督管理條例》是我國醫療保障領域首部專門的行政法規，意味著醫保基金使用監督管理納入法制化軌道，對提高醫療保障基金使用監督管理工作的科學化、規范化、制度化水平，維護基金安全、促進基金有效使用，維護公民醫療保障的合法權益有著重要意義。

1.《條例》出臺背景

2018年12月28日，國家醫保局發布五年立法計劃，確定《條例》列為第一個立法項目，由基金監管司起草。足以說明國家對《條件》的高度重視，一是黨中央、國務院高度重視醫療保障基金監管工作。二是醫保基金使用監管本身的重要性、復雜性、艱巨性和長期性，需要有一部法律來支撐。三是在醫療保障基金使用過程中，欺詐騙保行為普遍存在，呈現點多、面廣、鏈條長、行為隱匿等特點。四是醫保基金安全關系到普通百姓的切身利益。五是機構改革成立國家醫保局，通過立法給監督工作予以政策支持。

2.《條例》四個重要方面

2.1監管主體。醫保基金使用主體主要包括醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和參保人員;醫保基金監管主體除醫療保障行政部門外，還包括與此項工作有關市場監管、衛健委、財政、審計、公安等各部門。

2.2各方責任。《條例》明確了各方主要責任：醫療保障經辦機構要健全業務等管理制度、做好協議管理（包括建立協商談判機制）、信息公開、基金撥付等工作;定點醫藥機構要按規定提供醫藥服務并建立醫保基金使用內部管理制度等;參保人員在就醫、購藥過程中也要遵守醫保相應規定，不得獲得非法利益。

2.3監管要求。《條例》對醫療保障行政部門在基金監管中的責任和權力做了明確規定：一方面，醫療保障行政部門需加強服務協議管理和與有關部門的信息交換和共享、創新監管方式，并根據基金監管需要開展專項檢查和部門聯合檢查;另一方面，在實施監督檢查時，明確了醫療保障行政部門可進入現場檢查等多項具體措施，并可依法委托符合法定條件的組織開展相應執法工作。《條例》還對醫保基金監督管理中的工作程序、處理要求等做了明確。

2.4監管重點和處理方法。醫保基金使用監管的重點行為和與之對應的懲戒措施是《條例》明確的重要內容。《條例》第三十六條至第四十一條，分別對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的違規違法行為及其懲戒辦法做了規定，為基金監管方提供了明確的執行依據。

3.法律責任

《條例》分為總則、基金使用、監督管理、法律責任和附則，共五章，五十條，內容全面細致對有關部門、機構及人員、參保人員如何使用醫保基金，對基金監管機構及人員、監管方式、監管內容，騙保行為及其所需承擔的法律責任分別進行了明確。

《條例》明確醫保基金使用各主體違反法律規定后應當承擔的法律責任，有針對被監管主體（定點醫藥機構、參保人）的，也有針對監管主體（醫保經辦機構）的。其中，對于定點醫藥機構違法行為的處理方式將依據違法情形的不同程度，包括責令改正、約談、退回基金損失、罰款以及暫停相關責任部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議。在罰款金額的設置上，《社會保險法》只設置了“騙取金額二倍以上五倍以下"這一種處罰水平，而《條例》對此進一步細化，依據違法情形的輕重程度設置了不同水平的罰款。

對于一般違法行為處“1倍以上2倍以下的罰款"，對于惡意程度較高的違法行為直接適用“2倍以上5倍以下的罰款"。再有，對于造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人，設置了5年的行業禁入期"，這不僅是一種監管手段上的創新，也是一種操作性更強、更容易在地方落地的處罰措施。《條例》還規定了退回的醫保基金要退回原醫療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

《條例》第41條首次針對參保人的違法行為進行系統規范管理，要求參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個人以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

4.總結

醫保基金由國家財政投入、企業和百姓繳費組成，隨著我國經濟社會發展和人民生活水平的持續提高，人民群眾對于健康的重視程度在日益提升，對醫療保障的要求也在不斷提高。

《條例》實施將更加彰顯醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，醫療醫保管理服務體系更加公開、透明、規范，醫療保障制度和服務體系更加健康持續發展。