LBL、CBL及PBL聯合教學在胃腸外科臨床實習教學中的應用

彭鑫宇

（河北大學附屬醫院，河北保定071000）

在醫學教育領域臨床實習教育是一個十分重要和關鍵環節。其最主要的培養目標是引導和幫助實習生運用理論知識提升臨床實踐能力，培養其探究、發現、思考、分析和解決實際問題的能力[1]。實習生在臨床中的醫學技能直接關系著其能否順利開展醫學診療工作，所以對于臨床實習能力培養模式的研究是教學工作的重要內容。該文主要結合胃腸外科臨床實習教學，對如何運用LBL、CBL 及PBL 聯合教學及其應用效果進行探討和研究，現對研究過程和結論做如下報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年9月—2020年7月在河北大學附屬醫院胃腸外科臨床實習生共45 名，設置為聯合教學組23 人，男10 人，女13 人，平均年齡22 歲左右。常規教學組22 人，男12 人，女10 人，平均年齡22歲左右。兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 聯合教學組施行LBL、CBL 和PBL 聯合教學

教師選取臨床個案并設置相關問題，如針對一些腹股溝疝、胃腸道惡性腫瘤方面的問題。在設置問題后，教師提前將案例內容發放給實習生，案例內容包含臨床特點、胃鏡檢查、病理檢驗、相關影像資料、實驗室檢驗結果等。實習生可結合案例內容提前查閱和整理有關文獻資料。教師設置的問題內容符合案例資料，如該病發生的原因、病例、發病機制、癥狀、診斷判定等。教師發放案例資料的時間掌握在一星期左右，這樣可為實習生預留出更多的時間進行資料查閱、問題思考、主動探索學習，以確保實習生能夠找出臨床診斷思路[2]。在教學過程中，教師以實習生為教學主體，發揮好引領指導的作用，并在實習生臨床實踐中做好其討論、學習的相關記錄，同時在實習生遇到重點和疑難問題或有爭議性的問題時應及時給予合理化指導或提出有效建議，以確保實習生研究學習目標的準確性。此外，對于疑難問題還要引導實習生及時進行總結和概括，幫助其從中梳理正確的思路和總結經驗，引導其通過討論和探究提高解決問題的能力。教師及時對實習生在參與討論過程中的表現進行有效評價。CBL 和PBL 聯合教學法主要是以臨床實例為依據，以問題為基礎，通過對教學的重、難點內容進行綜合全面的討論和講解，促進實習生能夠深入理解和學習，并通過總結經驗和概括要點內容實現對理論教學的有效補充，逐步完善教學內容和課程體系，同時運用此法還能有效激發實習生主動探究和學習的興趣，提升其溝通和交流的能力，不斷培養實習生對臨床癥狀的思考和解決問題的能力[3]。

1.2.2 常規教學組施行常規型教學法

主要是教師通過胃腸外科所涵蓋的病癥病理學知識進行的講授型教學法，也就是我們所說的傳統教學方式。主要是選取病例，引導實習生詢問病史、進行基本的身體檢查，借助教學課件等方式進行初診、診斷、治療方案的理論講解。

1.3 教學效果考核指標

對所有實習生進行打分，將分值作為考核指標，主要分為理論（50 分）和病例分析（50 分）。優：46-50分，良41-45 分，合格36-40 分，不合格35 分以下。并對所有實習生的學習積極性采取問卷調查形式進行評價，選項包含“非常積極”“較積極”“不積極”。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 軟件分析，組間比較采用χ2檢驗分析。百分比以%表示。P＜0.05 表示數據差異顯著具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生理論分值對比分析

結果顯示聯合教學組分值優5 人，良11 人，合格6 人，總計合格22 人，合格率95.7%。常規教學組合格19 人，合格率86.4%。合格率進行χ2檢驗，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組實習生理論分值對比分析[n(%)]

2.2 兩組實習生病例分析分值對比

結果顯示聯合教學組的分值優9 人，良12 人，合格4 人，共計23 人，合格率100%。常規教學組優4 人，良8 人，合格4 人，共計16 人,合格率72.8%。合格率進行χ2 檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組實習生病例分析分值對比[n(%)]

2.3 兩組實習生積極性比較

通過不記名問卷調查法展開調查研究，問卷發放45 份，收回45 份，調查參與率100%。問卷結論以非常積極、較積極和不積極進行比較。

聯合教學組的實習生積極性表現較好，非常積極14 人，占該組總人數的60.9%，較積極7 人（30.5%），不積極2 人（8.6%），常規教學組非常積極1 人，占比為4.5%，較積極12 人（54.6%），不積極9人（40.9%）。非常積極者所占比例進行χ2 檢驗，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組實習生積極性比較[n(%)]

3 討論

在醫學領域，臨床實踐能力是能夠直接反應醫師技術水平的重要方式。目前我國的醫學教育模式仍然以傳統傳授型教學方式為主，這在很大程度上限制了實習生的實踐鍛煉，同時當實習生步入實習崗位后，還是以規定培養和自主學習為主要方式，讓實習生的臨床實踐能力得不到充分鍛煉，導致出現實習生臨床實踐能力較差這一結果。在實習生進行胃腸外科中臨床實習時，教師在帶教過程中應積極利用實踐機會，改革和創新教學方式為實習生創造學習的平臺，促進其思考、發現、研習和解決問題[4]。要想充分發揮教學的最大價值，不是強制性灌輸一些理論知識就能夠激發實習生的興趣和培養操作技能的，一定要在教學中發揮實習生的主觀學習性和積極參與性，才能逐漸讓實習生在教學中成為學習的主導者，促進其主動學習和主動參與。

LBL 教育主要采用大班授課制，能有效節省人力資源，但是需要教師發揮主導作用，對授課內容進行系統性和全面性研究，引導實習生精準、快速地建立理論知識體系，同時借助多媒體、課件等教學工具提升課堂質量，增強實習生的理解和認知能力。但其缺點是忽略了調動實習生學習興趣和主動性，容易導致實習生學習態度不端正，缺乏獨立性思考能力，無法讓實習生充分發揮知識運用能力，而這些能力恰恰是在實習過程中所必備的基本能力，因此該教育方式只能發揮理論教學的優勢，對培養實踐能力形成一定的制約影響。

PBL 教育是讓實習生以小組討論的方式，在教師引導下，依據某個專業問題或病例中的疑難問題為主要內容進行討論和學習的教學過程。其主要特點是充分體現出以問題為核心引導學習過程，對教學發揮了指引主題方向的作用，能夠奠定實習生的積極主動性。該教學理念是在20 世紀的60年代加拿大的一所醫學院發展起來的，此后20年的時間逐漸向北美地區延伸拓展，到20 世紀90年代美國醫學院也開始先后推廣起了此種教學方式，隨后發展到歐洲的部分醫學院。借助國外的一些成功經驗，我國在施行PBL 教育過程中先后建立了相關的PBL的教學大綱、教學方案、實施方式和教學效果評價等課程體系。該教學方式培養學生收集、整理資料的能力和自我總結、自己學習的能力，使學生能夠整合理論和實踐，并應用知識和技能來探索一個解決問題的可行性方案。它的優勢有以下幾點：一是讓實習生在學習過程中逐漸培養學習主動性和參與性。二是實習生帶著問題去學習和探究，增強了學習的目標性和學習體驗感。三是能夠激發學習興趣，對培養實習生分析和解決問題的能力具有重要作用。但是在實際的教學中該教育方式也存在一些不足之處，譬如： 初學者需花費大量精力查閱資料，學習效率受限，小組組合有一定難度、教師無法做到全面監管、一些實習生不夠配合、溝通能力較差、教學評價方式單一等[5]。

CBL 教育是以案例為教學的核心，以問題為引導，并將臨床思路、理論知識進行有效整合，再通過分組討論進行學習的方式。該法的特點是將引導實習生發現、探索、研究、解決問題為主線，培養實習生學習能力，克服了傳統教學在一定程度上與臨床實踐過程割裂的不足。其優勢有：一是教學內容生動形象、教學內容和目標比較細化，實習生容易學，可以充分調動學習積極性； 二是可以有效實現教學相長的目標，通過小組學習集思廣益，有助于實習生鞏固和應用理論知識。但缺點是學生缺少真正的臨床經驗，易產生主觀判斷，不能客觀全面分析問題；針對疑難知識點不易拆解和分析，教學效果較差，此外，該法在實際教學中需要花費很多的教學時間，因此在實際的臨床實習中教學效率并不太明顯。

由于LBL、PBL、CBL 在實際的教學中各存在優缺點，所以教師可以結合三者的優勢，在教學中綜合運用，揚長避短，發揮聯合教學的優勢，從而達到良好的教學效果，培養出更多優質的醫學人才。

在該研究中，聯合教學組應用了LBL+PBL+CBL聯合教學法，結果顯示該組的理論分值合格率（95.7%）在數值上優于常規教學組合格率（86.4%），但兩者的差異無統計學意義。此結論和資料[5-6]結論一致，說明在理論知識的學習和掌握方面兩種方法具有同等效果，但是也不除外是由于樣本量較小導致，尚需進一步的證實。

該次研究中，聯合教學組的病例分析分值合格率與實習生積極性表現，均優于常規教學組（P<0.05差異有統計學意義）。該結果和資料[5-6]結論一致，表明聯合教學組教學效果優于常規教學組。由此可見LBL、PBL 聯合CBL 的教學方式在調動實習生實習積極性方面發揮了重要作用，能有效激發實習生興趣，提高其學習水平和實踐能力，促進醫學思維的提升[7-15]。

總之，在臨床醫學教學中探索新的教學模式，提高醫學生的綜合臨床能力是高等醫學教育改革的發展趨勢。LBL、PBL 聯合CBL 的教學模式在胃腸外科的臨床實習中教學效果十分明顯，對提高實習生醫學水平和提升學習積極性有積極的促進作用，并為臨床實習教學改革和效果評估提供了重要的參考價值。