不同頻率沖擊波對(duì)肩周炎患者即時(shí)疼痛的影響

王建斌，卓寶珍，陳香妹

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院 康復(fù)科，福建 南平 353000)

肩周炎是針灸康復(fù)科和中醫(yī)骨傷疼痛科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其特征是肩部疼痛和關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。該病的患病率為2%～5%，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。雖然肩周炎具有一定的自限性，但61%的患者無(wú)法完全康復(fù)[2]。肩周炎治療方法包括物理保守治療、藥物控制及外科手術(shù)等。體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)在鎮(zhèn)痛、促進(jìn)軟組織重建和修復(fù)功效方面發(fā)揮著顯著作用[3]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肩周炎患者的治療上[4]，能有效緩解或消除局部疼痛并改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而，沖擊波治療過(guò)程中往往對(duì)治療局部產(chǎn)生即時(shí)疼痛加重的情況，大大削弱患者治療過(guò)程中的舒適度，降低患者依從性，影響療效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)沖擊波在不同頻率下治療關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥的療效存在差異[5]，本研究采用不同頻率沖擊波治療肩周炎，觀察患者在治療過(guò)程中的即時(shí)疼痛是否存在明顯差異。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年6月就診于福建省南平市第一醫(yī)院康復(fù)中醫(yī)科、疼痛科的肩周炎患者90例，隨機(jī)分為低頻組、中頻組、高頻組各30例。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。在研究過(guò)程中，中頻組脫落1例，高頻組脫落病例2例，故最終低頻組30例，中頻組29例，高頻組28例，3組患者治療前性別、年齡、病程、病損部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及選取標(biāo)準(zhǔn) 肩周炎診斷參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《肩關(guān)節(jié)周?chē)住穂6]，分期標(biāo)準(zhǔn)參照《頸肩痛臨床與康復(fù)》[7]中肩周炎分期方法(逐漸冰凍期、凍結(jié)期、解凍期)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肩周炎(逐漸冰凍期)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，男女不限，年齡35～70歲；(3)病程>2個(gè)月；(4)近3個(gè)月內(nèi)未接受其他方式治療；(5)無(wú)其他影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的肌肉、骨骼或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)由頸椎病引起的肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等；(3)合并有心、肺、肝等疾病；(4)目前正在服用鎮(zhèn)痛藥或接受其他治療方式；(5)妊娠期婦女；(6)對(duì)沖擊波治療方式不耐受者。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器 發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀：瑞士STORZ，MP100；沖擊波探頭：D20S。醫(yī)用超聲傳導(dǎo)耦合劑：斯納Ⅱ型，汕頭市斯納醫(yī)療器械有限公司，粵汕械備20150002。

1.3.2 沖擊波治療 協(xié)助患者取舒適體位，患側(cè)前臂自然下垂，暴露患部。尋找最敏感的壓痛點(diǎn)，如壓痛點(diǎn)不明顯，則在其關(guān)節(jié)或筋膜附著處開(kāi)始沖擊。取適量耦合劑均勻涂抹于待操作部位以作介質(zhì)。確定操作部位，儀器探頭對(duì)準(zhǔn)患處予以沖擊波治療。每5天治療1次，共治療4次。低頻組治療參數(shù)：能量1.2～2.0 Bar，頻率6 Hz，每次治療沖擊次數(shù)2 500次，每次治療時(shí)間約為7 min。中頻組治療參數(shù)：能量1.2～2.0 Bar，頻率10 Hz，每次治療沖擊次數(shù)2 500次，每次治療時(shí)間約為5 min。高頻組治療參數(shù)：能量1.2～2.0 Bar，頻率14 Hz，每次治療沖擊次數(shù)2 500次，每次治療時(shí)間約為3 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 VAS評(píng)分 以患者在患肩主動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中感受到的最痛程度評(píng)估，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。0分為無(wú)疼痛；1～3分為輕度疼痛，可以忍受；4～6分為中度疼痛，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，難以忍受。

評(píng)定時(shí)間：治療前以及在最后一次治療結(jié)束后第5天，每次治療過(guò)程中第0(沖擊波探頭接觸皮膚開(kāi)始治療時(shí))、500、1 000、1 500、2 000和2 500次，以及每次治療結(jié)束后0(沖擊波探頭離開(kāi)皮膚結(jié)束治療時(shí))、5、10、15、20 min。

1.4.2 療效 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定：(1)治愈：肩部疼痛消失，即VAS評(píng)分0分；(2)顯效：肩部疼痛顯著減輕，即VAS評(píng)分減輕≥5分，或VAS評(píng)分1～2分；(3)有效：肩部疼痛有減輕，即VAS評(píng)分減輕≥3分，或VAS評(píng)分3～4分；(4)無(wú)效：治療前后患者肩部疼痛無(wú)減輕，甚至加重，VAS評(píng)分≥5分。

2 結(jié)果

2.1 第1次治療的即時(shí)VAS評(píng)分 治療前，3組患者VAS評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第1次治療的第500次、1 000次、2 500次時(shí)，治療結(jié)束時(shí)第5、10、15 min，3組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 第1次治療過(guò)程中3組患者的VAS評(píng)分比較分)

2.2 第2次治療的即時(shí)VAS評(píng)分 第2次治療前，3組患者VAS評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療開(kāi)始后第2 000次時(shí)，治療結(jié)束時(shí)第0、5、10、15 min，3組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 第2次治療過(guò)程中3組患者VAS評(píng)分比較分)

2.3 第3次治療的即時(shí)VAS評(píng)分 第3次治療前，3組患者VAS評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療期間各觀察時(shí)間點(diǎn)，3組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束時(shí)第5、10、15 min，3組間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 第3次治療過(guò)程中3組患者VAS評(píng)分比較分)

2.4 第4次治療的即時(shí)VAS評(píng)分 第4次治療前、治療期間及治療結(jié)束后各觀察時(shí)間點(diǎn)，3組的即時(shí)VAS評(píng)分之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 第4次治療過(guò)程中3組肩周炎患者VAS評(píng)分比較分)

2.5 各次治療的即時(shí)VAS評(píng)分趨勢(shì)圖 如圖1A所示，低頻組肩周炎患者在治療過(guò)程中VAS評(píng)分峰值出現(xiàn)在約2 000～2 500次的時(shí)候，之后呈下降趨勢(shì)；停止治療后，VAS評(píng)分隨著時(shí)間逐漸下降。如圖1B所示，中頻組肩周炎患者在治療過(guò)程中VAS評(píng)分峰值出現(xiàn)在約500次的時(shí)候，從第1 000次開(kāi)始呈下降趨勢(shì)；停止治療后，VAS評(píng)分隨著時(shí)間逐漸下降。如圖1C所示，高頻組肩周炎患者在治療過(guò)程中VAS評(píng)分峰值出現(xiàn)在約500次的時(shí)候，之后開(kāi)始呈下降趨勢(shì)；在停止治療后，VAS評(píng)分在第5 min出現(xiàn)一次反彈，而后逐漸下降。

2.6 治療后患者VAS評(píng)分及療效 4次治療結(jié)束后第5天，低頻組、中頻組、高頻組患者VAS評(píng)分為(1.43±1.10)分、(1.41±0.95)分、(1.39±1.10)分，均比治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.99)。3組患者有效率(90.00%、86.21%、82.14%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.69)。

3 討論

肩周炎是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證的第2個(gè)可以用沖擊波治療的疾病[9]，本研究結(jié)果證明沖擊波在減輕患者疼痛癥狀方面的療效，與相關(guān)研究結(jié)果相類(lèi)似[10]。同時(shí)，本研究也證實(shí)了沖擊波治療過(guò)程中局部即時(shí)疼痛加重的現(xiàn)象，且不同頻率沖擊波對(duì)肩周炎患者即時(shí)疼痛的影響存在差異。三組患者在沖擊波治療后均具有顯著的效果，但低頻組沖擊波治療肩周炎時(shí)，治療過(guò)程中的即時(shí)疼痛呈上升趨勢(shì)，而高頻組沖擊波即時(shí)疼痛呈下降趨勢(shì)但是在沖擊波結(jié)束后出現(xiàn)一次疼痛反彈。這與既往的研究中關(guān)于高頻止痛的研究結(jié)果相同[10]。然而這些研究的關(guān)注點(diǎn)更多在于治療后的止痛效果或者關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，往往忽略了沖擊波治療過(guò)程中產(chǎn)生的即時(shí)疼痛。

沖擊波治療產(chǎn)生即時(shí)疼痛加重情況與其空化效應(yīng)、應(yīng)力效應(yīng)、壓電效應(yīng)等工作機(jī)制有關(guān)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，高頻刺激能抑制疼痛10%，而低頻刺激將增加疼痛2%～27%[12]。低頻率工作時(shí)，人體組織中所含的微小氣泡，快速脹大、爆裂，引起高速運(yùn)轉(zhuǎn)的液體噴射，產(chǎn)生撞擊效應(yīng)，出現(xiàn)即時(shí)疼痛加重[13]，且該疼痛逐漸加重直至探頭離開(kāi)皮膚為止。高頻率工作時(shí)，沖擊波爆發(fā)力、穿透力也大大增加，當(dāng)沖擊波刺激到游離神經(jīng)末梢時(shí)，會(huì)刺激人體痛覺(jué)神經(jīng)感受器，產(chǎn)生劇烈疼痛(0次、500次)，同時(shí)將引起組織神經(jīng)的麻木感，致使疼痛程度呈下降趨勢(shì)，當(dāng)刺激終止后，出現(xiàn)一次疼痛反彈情況。中頻率工作時(shí)，沖擊波治療過(guò)程中的最大即時(shí)疼痛約出現(xiàn)在500次、1 000次(稍高于低頻組，低于高頻組)，而后持續(xù)下降，在2 000次、2 500次時(shí)已低于剛剛治療時(shí)(0次)，治療結(jié)束后也逐漸下降，未見(jiàn)反彈。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初始疼痛程度(VAS評(píng)分)越大時(shí)，不同頻率下，沖擊波治療過(guò)程存在的差異越明顯(3組患者之間存在差異的次數(shù)越多)；而當(dāng)初始疼痛程度越小時(shí)，頻率對(duì)沖擊波治療的敏感性下降(3組患者之間存在差異的次數(shù)越少)。可能原因是，隨著治療次數(shù)的增多，患者對(duì)沖擊波的耐受能力逐漸增加，從而導(dǎo)致對(duì)患者的影響減小。也可能是初始疼痛程度越低的時(shí)候，沖擊波治療產(chǎn)生的即時(shí)疼痛也越小，對(duì)細(xì)胞、組織、痛覺(jué)神經(jīng)感受器等的敏感性下降，所以3組之間的疼痛差異越來(lái)越小。此外，高頻率治療結(jié)束后出現(xiàn)的一次疼痛反彈，這可能與治療結(jié)束后麻木感逐漸消退而疼痛再次出現(xiàn)有關(guān)。因此，我們無(wú)法確信如果不存在麻木感的時(shí)候，高頻率工作時(shí)的即時(shí)疼痛是否也呈下降趨勢(shì)。當(dāng)麻木感存在的時(shí)候“掩蓋”了疼痛感，似乎可以使疼痛減輕，但是，過(guò)度的麻木感是否對(duì)身體是無(wú)害的，這有待進(jìn)一步研究。

本研究中3組的頻率間隔僅為4 Hz，可能對(duì)患者的影響偏小，故此，進(jìn)一步的研究可以在倫理范圍內(nèi)將頻率差距拉大，或者再朝上述低頻、高頻值的兩端添加分組，以精確研究結(jié)果。本研究只以主觀感受評(píng)定的VAS評(píng)分為指標(biāo)，如果疼痛程度較輕，患者的敏感性和分辨度可能較差，因此有待尋找更客觀具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行研究。本次研究雖然有詳細(xì)的診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，然而，受限于病源不充足、人手不足等條件，病情輕重差別可能較大，這或許會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，沖擊波治療肩周炎效果明顯，患者在中等頻率(約10 Hz)下沖擊波治療過(guò)程中產(chǎn)生的即時(shí)疼痛程度最輕，可提升患者心理接受度，有利于患者繼續(xù)配合治療，加速康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。