超聲引導下甲狀腺乳頭狀癌頸部轉移淋巴結細針抽吸活組織檢查成功率的影響因素分析

鄧丹琳，錢 豐，尚夢婷，邢肖肖，王 媛，謝 瀟，劉水清

1.蘇州大學附屬第三醫院心功能科，江蘇 常州 213000；

2.蘇州大學附屬第三醫院超聲科，江蘇 常州 213000；

3.常州市第七人民醫院超聲科，江蘇 常州 213000

近年來甲狀腺癌的發病率持續增高，其病理學分型主要為甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌。其中PTC占比最大，且易發生頸部淋巴結轉移，造成患者術后復發，但其位置淺表，為超聲檢查及穿刺提供了有利條件［1］。本文通過對124例PTC患者（共156個病灶）進行回顧性分析，建立二分類logistic回歸模型，篩選出與細針抽吸活組織檢查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）細胞量相關的超聲及臨床特征，探討這些特征對于提高頸部淋巴結FNAB細胞量的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2019年1月—12月于蘇州大學附屬第三醫院超聲科經超聲發現頸部淋巴結腫大且診斷為PTC的患者124例（共156個病灶），其中男性41例，女性83例，年齡16～81歲，平均年齡（46.8±13.7）歲，患者均行FNAB。納入標準：① 出凝血時間正常，育齡期女性避開月經期；② PTC診斷明確，病理學及超聲資料完整；③ 患者配合，愿意進一步明確腫大淋巴結性質者。排除標準：患者存在嚴重的凝血功能障礙、心肺功能不全、病理學資料不完整。

1.2 儀器與設備

使用荷蘭Philips公司的iU 22、美國GE公司的Logiq E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率4.0～9.0 MHz。使用2 mL規格的注射器，配以23 G針頭。

1.2.1 穿刺前準備

進行血常規檢查，記錄出凝血時間；實時觀察頸部可疑淋巴結的位置、數目、形態、內部回聲、血供情況，以及其周圍神經、血管毗鄰關系［2］。

1.2.2 穿刺方法

患者取平臥位，行常規超聲及彩色多普勒超聲檢查，觀察頸部可疑淋巴結的超聲表現及周邊血流情況。選擇最佳進針點，常規消毒鋪巾，超聲實時監測下進針至可疑淋巴結中心，直到冠狀面與矢狀面均顯示針尖抵達病灶內，帶負壓穿刺2針，取出物涂片后，用95%乙醇固定（載玻片上有白色顆粒狀視為肉眼取材成功），并送病理科行細胞學檢查。壓迫及包扎穿刺點后靜臥10 min，患者無明顯不適后送回病房。多個淋巴結時選擇最大或最可疑的淋巴結為穿刺活檢對象。

1.2.3 細胞診斷標準

由2名高年資病理科副主任醫師獨立閱片并判斷FNAB的細胞量是否充足，有爭議的涂片共同討論決定最終結果。

1.3 統計學處理

二分類logistic回歸模型的建立以病理學檢測結果提示穿刺成功（細胞量充足）或失敗（細胞量不充足）作為因變量，logistic回歸賦值分別為1和0，將下述超聲及臨床特征作為自變量（納入標準：P＜0.05，排除標準：P＞0.1），采用輸入法進行逐步回歸。賦值標準：X1為性別（男=1；女=0），X2為年齡（直接使用記錄值），X3為病灶位置（左=1；右=2），X4為病灶部位［多發者取最大者，根據美國耳鼻咽喉頭頸外科學會基金會（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF）頸部淋巴結分區方案定位］，X5為病灶最大徑（直接使用測量值），X6為病灶縱橫比（病灶縱徑/橫徑），X7為病灶形態（規則=0；不規則=1），X8為病灶淋巴門（否=0；有=1），X9為病灶內是否存在鈣化（否=0；是=1），X10為病灶彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）分級（按照Adler半定量標準［3］），X11為病灶深度（直接測量淋巴結中心點表面與皮膚的距離），X12為操作者的操作年限，X13為細胞病理學的涂片方式（用針尖將細胞撥開=0，涂片=1）。

采用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料采用獨立樣本t檢驗，分類資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本情況及超聲表現

124例患者，98例為單側發生，26例為雙側發生，83個病灶發生于左側頸部，73個發生于右側頸部。病灶最大徑為（1.5±0.7）cm。156個淋巴結中有36個細胞病理學診斷不明確，遂行手術切除活檢，組織病理學檢查提示24個為轉移淋巴結。

2.2 淋巴結FNAB成功率的影響因素分析

2.2.1 影響淋巴結FNAB的單因素分析

由單因素分析可知，操作者的操作年限、淋巴結分區、淋巴結最大徑、淋巴結血供等是影響活檢成功的相關因素（P均＜0.05），而涂片方法、性別、年齡、淋巴結分布（左側，右側）、淋巴結縱橫比、淋巴結形態（規則，不規則）、淋巴門（有，無）、淋巴結鈣化（有，無）、淋巴結深度并非影響活檢成功的相關因素（P均＞0.05，表1）。

表1 影響淋巴結FNAB成功率的單因素logistic分析

2.2 影響淋巴結FNAB成功率的多因素分析

選取單因素分析中有統計學意義的指標為變量，以淋巴結FNAB細胞量是否充足為應變量進行logistic多因素回歸分析。通過多因素分析可知，淋巴結所在分區是影響淋巴結FNAB成功率的獨立因素（表2）。

表2 影響淋巴結FNAB成功率的多因素回歸分析

3 討 論

頸部淋巴結腫大是一種常見的病理學現象，能反映淋巴結自身或身體其他部位的多種病變［4］。對于淋巴結性質的判斷，依賴于組織病理學檢查，主要有手術后病理學檢查、粗針穿刺組織學活檢及FNAB。手術后病理學檢查能夠獲得完整的淋巴結組織，但損傷大、術后并發癥相對較多。粗針穿刺組織學活檢能夠獲得充足、有結構的組織，但對于位置較深且毗鄰血管的淋巴結存在較大風險。FNAB在超聲引導下避開周圍重要血管、神經將穿刺針刺入目標淋巴結內，簡便、易行，是目前公認的非手術條件下獲取病理學診斷結果的較快捷及準確的方法［5］。但腫大淋巴結因病變性質及部位的不同，穿刺成功率存在差異［6］，阻礙了FNAB在臨床工作中的廣泛推廣。張文智等［7］報道，國內FNAB取材成功率為82.1%。本研究中156個頸部可疑淋巴結FNAB的取材成功率為79.4%，與國內外水平相近。

本研究結果顯示，FNAB成功率與操作醫師的操作年限有關（P=0.038），即與操作醫師的操作熟練程度有關。相關研究［8］也證實，隨著操作醫師經驗的積累，FNAB的成功率可顯著提高。因此，提高操作醫師的操作熟練程度是提高FNAB成功率的有效措施。

本研究的單因素分析顯示，淋巴結最大徑與FNAB的細胞學病理診斷存在相關性，差異有統計學意義（P=0.005）。淋巴結大，FNAB時才可獲得足夠數量的細胞，應該避免因淋巴結過小，穿刺針難以準確進入目標淋巴結內，導致假陰性和假陽性的出現。本研究中36個細胞學診斷不明的淋巴結，經組織病理學檢查發現14個存在假陰性，回顧這14個假陰性的淋巴結均存在最大徑較小的特點。另有研究［9］提示，選擇目標淋巴結時，淋巴結的血供情況與穿刺成功率有關。對于Adler分級較高的淋巴結穿刺活檢時，應減少負壓，避免針管內紅細胞增多影響取材。本研究的156個淋巴結均給予負壓抽吸，結果顯示Adler Ⅲ級的淋巴結FNAB的取材成功率明顯高于其他Adler分級的淋巴結，OR值為8.545，提示血供豐富的淋巴結代謝旺盛，存在潛在的惡性風險，超聲檢查時對于血供豐富的淋巴結應給予足夠的重視。但Adler Ⅱ級的淋巴結，涂片時血細胞過多，會對讀片產生影響。本中心的經驗是遇到此類淋巴結，在涂片前去除多余的紅細胞，再將留存在針管內的細胞均勻涂于玻片上，這有助于提高Adler Ⅲ級淋巴結的診斷。此外，本研究的多因素分析發現，淋巴結所在分區為影響穿刺成功率的獨立因素。陳潔等［10］認為穿刺取材成功率與穿刺部位的選擇有較大關系。本研究位于頸部Ⅳ區的淋巴結取材成功率的OR值達到14.5。Leenhardt等［11］建議對于一次穿刺結果為陰性的淋巴結，應綜合淋巴結大小、淋巴結分區、Adler分級及周邊毗鄰情況，嘗試再次穿刺，3次穿刺的成功率能達到100%。

總之，淋巴結FNAB的成功率和目標淋巴結的大小、所在分區及醫師的操作經驗有關。因此，嚴格入選指征、規范操作標準，以及提高醫師的操作熟練程度是提高淋巴結FNAB成功率的的有效措施。