胰腺神經內分泌腫瘤的超聲影像學研究現狀與進展

董 怡，王文平

復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032

胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是胰腺罕見腫瘤，占胰腺腫瘤的1%～10%，其發病率為4～5/1 000 000人［1］。近年來隨著影像學檢查技術及診斷水平的提高，pNEN的檢出率有所上升。pNEN是起源于胰腺神經內分泌細胞且生物學行為高度異質性的腫瘤，部分呈惰性生長，也可以出現周圍血管的侵犯和遠處轉移［2］。作為腹部疾病的首選影像學診斷方式，超聲影像學技術在胰腺腫瘤尤其是pNEN的診斷治療中發揮越來越重要的作用。本文就超聲影像學技術在pNEN中的研究現狀及進展作一述評。

1 B型超聲（B-mode ultrasound，BMUS）

BMUS憑借操作簡便、價格低廉及無電離輻射等優勢，成為臨床胰腺疾病首選的影像學檢查方法。在BMUS檢查中，pNEN主要表現為邊界清楚、形態規則的圓形或類圓形均勻低回聲實質團塊，較大的病灶內可出現囊變或壞死，少數患者出現主胰管輕度擴張，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）有時可以測及病灶內的彩色血流信號。而胰腺神經內分泌癌（pancreatic neuroendocrine carcinoma，pNEC）呈浸潤性生長，多數病灶邊界不清、形態不規則，或因為病灶內出血壞死在BMUS上呈不均質低回聲團塊［3］。由于pNEN在常規超聲上的表現不具有特異性，僅能顯示胰腺病變的位置及形態學特征，對pNEN的總體診斷效能欠佳，其靈敏度為20%～64%。胰腺病灶的大小與病理學類型有一定相關性，Haba等［4］納入996例胰腺實性腫瘤，發現≤10 mm的病灶中，經病理學檢查證實40.0%為pNEN，而僅有22.5%為胰腺導管腺癌（ductal adenocarcinoma of the pancreas，PDAC）；直徑為10～20 mm的病灶中，58.7%為PDAC，14.0%為pNEN；當病灶直徑＞20 mm時，81.8%的病灶為PDAC，而僅有2.8%的病灶為pNEN。這可能是由于多數微小pNEN的生物學惰性行為，生長緩慢無明顯侵襲性，而PDAC惡性程度高，疾病進展迅速，發現時病灶多為晚期表現，能早期診斷的患者較少［5］。雖然BMUS能靈敏、清晰地發現pNEN病灶，顯示其形態學特征，判斷其內是否有囊變或壞死區存在，但不能顯示病灶內微循環灌注特征，需要結合其他影像學檢查方法以提高pNEN的定性診斷效能。

2 超聲彈性成像

超聲彈性成像可以評估組織的硬度，有助于胰腺疾病的診斷和鑒別診斷。應變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是臨床上最常用的兩種超聲彈性成像方法。SE是指外部對組織緩慢施加一定外力并使組織產生一定形變，通過計算組織的位移來評估組織的軟硬程度，這是一種定性的準靜態彈性成像。而SWE通過瞬時剪切波產生的形變或聲脈沖輻射力產生的位移來計算組織的剪切波速度，通過剪切波速度定量評估組織的軟硬程度［6-7］。

pNEN是一類生物學行為高度異質性的腫瘤，既可呈惰性生長，也可以表現為侵襲性生長和遠處轉移，而pNEC病灶內纖維組織比pNEN密集豐富，且Ki-67增殖指數與病灶內纖維組織密度呈正相關［8］。因此，不同病理學分級的pNEN病灶內彈性硬度存在差異。一項meta分析［9］發現，內鏡超聲SE鑒別診斷胰腺良惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為95%～99%及67%～76%。Ignee等［10］的多中心研究發現，入組的218例＜15 mm的胰腺實性腫瘤中，64%的pNEN在內鏡超聲SE檢查時組織硬度低于或等于周圍胰腺實質，而96%的PDAC硬度高于周圍胰腺實質，其診斷胰腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為84%、67%、56%、89%及73%。彈性應變率（strain ratio，SR）通過計算病灶內應變力與周圍實質應變力比值，定量評估胰腺病變的彈性硬度，有助于鑒別診斷胰腺良惡性病變。以往研究［11］結果顯示，胰腺惡性腫瘤的SR值明顯高于pNEN，其診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為88.4%、78.8%、89.7%及76.9%。而pNEN組病灶的SR值與其他胰腺良性病變差異無統計學意義［12］。Havre等［13］用SR及視覺分類評分比較pNEC和pNEN的組織彈性硬度，發現pNEC的SR和視覺分類評分均明顯高于pNEN。

經腹部超聲結合SWE技術，不需要施加外部壓力即可定量測量腹腔臟器的剪切波彈性速度，其可重復性佳，觀察者間一致性高［14］。以往研究［15］結果顯示，pNEN的彈性剪切波平均值為（3.63±0.63）m/s，明顯高于PDAC組病灶［（2.58 ± 0.91）m/s］和慢性胰腺炎［（2.13±0.68）m/s］。另有研究［15］顯示，SWE速度值在胰腺良性腫瘤、惡性腫瘤及慢性胰腺炎三者之間也存在一定的重疊。目前未見評估SWE診斷及鑒別診斷pNEN準確度的前瞻性研究報道。

3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

近年來，CEUS憑借其操作簡單、無腎毒性、可重復多次檢查，以及實時、動態觀察胰腺腫瘤微血管灌注等優勢，已成為一種無創有效的診斷及鑒別診斷胰腺病變的方法［16］。病理學上pNEN屬于富血供腫瘤，病灶內微血管較周圍胰腺實質豐富，壞死組織及纖維間質成分少。根據歐洲超聲醫學和生物學聯合會（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）指南，pNEN CEUS的典型表現包括動脈期病灶呈整體高增強或等增強，靜脈期及延遲期多數病灶呈等增強，較大的病灶內可出現囊性變或壞死［17-18］。CEUS較常規超聲能明顯提高胰腺疾病的診斷效能，其診斷的靈敏度、特異度及準確度分別為79.4%、99.4%及98.1%［19-20］。

2018年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將pNEN分為3級，即神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）G1（低級別）、NET G2（中級別）、NET G3（高級別）及神經內分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）G3（高級別）。不同分級的pNEN的治療方式不盡相同。NET G3、NEC G3有復發及轉移風險，通常需要擴大切除范圍；NEC G3需同時進行輔助性全身化療。pNEN的病理學分級也是預測預后的重要因素［21］。臨床上根據不同病理學分級選擇相應的治療策略，因此術前影像學檢查對于pNEN的診斷和分級至關重要。以往研究［22］發現，CEUS的增強模式和pNEN的病理學分級及Ki-67增殖指數密切相關，NET G1、NET G2主要表現為均勻高增強，而NEC G3多數表現為不均勻高增強或低增強。內鏡CEUS延遲期低增強診斷NEC G3的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為94.7%、100%、100%、96.6%及97.9%，優于增強CT［23］。進一步的動態CEUS及定量分析結果顯示，在CEUS定量參數中，pNEN病灶的增強強度差（峰值強度-本底強度）、增強消退率（1～120 s時增強強度/峰值強度）及病灶與胰腺實質的增強比三者診斷NET G1/G2與NEC G3的準確度分別為96.7%、100.0%及100.0%［24］。動態CEUS及定量擬合分析，將是未來實現術前無創鑒別及預測pNEN病理學分級的影像學方法。

近年來的一項研究［22］在治療前、治療后3、6及12個月行CEUS檢查，同時與增強CT檢查對照，結果顯示，pNEN從治療前均勻高增強，逐漸轉變為治療后低增強或不均勻高增強，病灶內出現壞死無增強區，這一結果與增強CT的表現一致。CEUS在預測評估pNEN生長抑素類藥物的治療效果中，具有一定的應用前景。

4 總結和展望

超聲影像學對pNEN的術前診斷、分期具有較高的價值，對治療方法的選擇具有指導意義，隨著超聲影像學技術的發展，近年來出現了與CEUS相關的治療后療效隨訪技術，有待未來進一步的臨床研究來探討及證實其安全性和有效性。