空腸代食管術在食管外科中的現狀與展望

潘小杰 趙力瀾 陳文樹 李武錦 林招賢 郭天興 朱立桓 歐德彬

食管癌是我國第五大常見癌癥[1]，手術依然是食管癌綜合治療的重要組成部分。胃是食管切除術后消化道重建的首選代替器官[2]。然而在臨床實踐中，胃切除術后殘胃食管癌病人并不少見。殘胃食管癌是指因胃潰瘍行部分胃切除或惡性腫瘤行胃切除術后再發的原發性食管黏膜惡性腫瘤[3]。殘胃被普遍認為是癌前病變的發生部位。此外，胃切除術后病人生存率的提高、飲食習慣的改變，以及殘余胃和食管持續暴露于胃酸或膽汁內容物反流，都可能與隨后遠端食管癌的發展有關[4-7]。

Shearman等[8]于1970年首次報道了胃切除術后食管癌的發生率為 2.0%～9.3%。多數病人因再次手術難度較大，而選擇放療或化療。但研究表明，殘胃食管癌術后的預后與原發性食管癌并無明顯差異[9]。吳顯寧等[10]報道，殘胃食管癌病人再次手術后，1、3、5年生存率分別為96.8%、45.2%、32.3%。因此，殘胃食管癌病人只要診斷明確，全身情況允許，仍應首先考慮手術治療。

選擇食管重建器官時需要考慮以下條件：(1)腸管分離操作簡單易行，能取得足夠長度；(2)替代腸管組織血供良好，黏膜上皮與食管相容性好；(3)吻合口及替代器官無明顯異味，無過多分泌物，無瘢痕攣縮的發生。因此，殘胃食管癌病人應結合既往胃大部切除術的胃腸吻合方法(Billroth Ⅰ吻合術、Billroth Ⅱ吻合術、胃空腸Roux-en-Y吻合術)與目前食管腫瘤的部位，通常選擇空腸或結腸作為食管重建器官[11]。

一、空腸代食管技術的發展歷史

1911年，德國的Kelling提出了帶蒂橫結腸代食管切除術[6]。結腸系膜較長，具有良好的延展性和流動性，能顯著降低吻合口張力[12-13]。1946年，美國約翰霍普金斯醫院的Longmire等[14]對帶蒂空腸代食管術進行了首次報道，他們將帶蒂空腸+空腸分支動脈與胸廓內動脈吻合，增加了移植空腸的血流灌注。Allison等[15]進一步證實了小腸管在食管重建中的應用，他在1957年報道了對大多數營養攝入和工作能力正常的病人進行了3年的隨訪。然而，由于帶蒂空腸的活動性有限以及手術的復雜性，該術式在食管重建的臨床實踐中并未得到廣泛應用。近年來，由于手術水平以及圍術期管理能力不斷提高，許多機構中心開始使用帶蒂空腸進行食管重建[16]。Ascioti等[17]報道了首個大型的帶蒂空腸隊列研究，通過使用小血管吻合增強灌注技術(supercharged pedicled jejunal，SPJ)來取代病人的整個食管。Blackmon等[18]在2012年報道了新的研究結果，共納入60例病人，是迄今為止報道的最大的長段帶蒂空腸代食管隊列研究。目前空腸代食管在非胃代食管術的比例不斷增大，表現出超越了結腸代食管的傾向。空腸代食管術可用于胃次全切除術后的既往胃腸道重建術，也可應用于食管病灶和吻合的任何部位。

選擇空腸用于食管重建有數個原因：空腸疾病發生率低；其管腔直徑與食管相似；腸系膜脈管系統可以容易地游離，保證了食管重建所需要的足夠長度；血液供應豐富；它對周圍的胸部器官施加的壓力最小；具有內在的蠕動，利于食物推進；與接受結腸代食管的病人相比，口臭較少；當計劃重建空腸導管時，手術前不需要嚴格的腸道準備等[18]。

空腸代食管術存在3種方式：單純游離空腸段、帶蒂空腸段、血管吻合增強灌注帶蒂空腸段。單純游離空腸段由于不受限于腸系膜與空腸血管長度，常用于頸段食管癌，但其血供依賴于空腸壁側支循環，能游離的腸段受限，且術后并發癥多，故臨床較少應用。帶蒂空腸段應用則較為廣泛，但因血管長度的限制，腸管上提高度有限，一般用于主動脈弓下病變，尤其是以往Billroth I吻合和吻合口部張力大而無法完全上提殘胃的病人。帶蒂空腸提拉操作簡單，且空腸發病率低，無需血管吻合即可滿足大部分食管弓吻合的需要。但空腸血管弓彎曲且延展性差，游離腸管易受腸系膜血管網束縛，上提受限。如果病變位于食管上段，高位空腸移植張力過大[19-20]，而空腸血管直徑小，血壓低，會導致上段腸管沒有足夠的血液供應[20-21]。此時可考慮血管吻合增強灌注帶蒂空腸代食管術，吻合的動脈常用甲狀腺上動脈、胸廓內動脈，或者頸橫動脈、頸外動脈或頸總動脈，從而保證空腸的血供。空腸代食管術成功的關鍵在于移植腸管和血管的選擇。手術過程中，可通過觀察空腸斷端處的血管搏動與腸管色澤，注意動脈的直徑、搏動、是否通暢[21]。在距離屈氏韌帶30 cm處切斷空腸。

從2002年開始，我們所在單位開展了143例不吻合血管的帶蒂空腸段代食管術，其中包括23例頸部吻合。通過手術流程的改進，可以將帶蒂空腸拉至頸部與頸段食管吻合，而無需做血管吻合[22-23]，同時將吻合口漏控制在較低水平，僅為6/143。該術式存在以下幾個優勢：(1)對于胃切除術后再發胃、食管惡性腫瘤病人，該術式能夠切除殘胃，預防淋巴結轉移和腫瘤殘留情況發生。(2)手術時間縮短，創傷相對小。胸腹兩切口的空腸代食管手術時間大概需要3.5～4.5小時，而頸胸腹部三切口空腸代食管大概需要5個小時。(3)可將病灶周圍如胃左動脈旁、賁門旁的淋巴結有效清掃，避免腫瘤殘留。(4)空腸的口徑和食管相仿，同時血供也較為豐富，術后能確保良好的吻合口層次，有效降低了吻合口漏發生率。(5)空腸較結腸而言無惡臭，相對而言生活質量較高。但是需要注意的是空腸代胃術中空腸上提的長度取決于空腸系膜血管的長度，因此務必要對系膜血管弓進行保護。如果經驗不足或者對血管判斷有疑慮可以使用先動脈夾試行阻斷。

二、手術入路

手術入路的選擇應綜合考慮食管腫瘤的位置和替代器官。左胸腹聯合切口可用于中下段殘胃食管癌的病人。左側開胸手術的缺點是主動脈弓遮擋，導致手術時無法清掃右上縱隔淋巴結，術后上縱隔淋巴結復發率高。所以在腫瘤位于中下段食管的情況下，左側開胸不能滿足右胸頂和氣管-食管溝淋巴結轉移病人的根治性治療需要。右側胸腹聯合切口適用于食管上段腫瘤，病變位于主動脈弓后方，避免主動脈弓遮擋，使食管上段病變充分暴露。然而右進胸還需要再開腹部切口，病人的疼痛和切口愈合不良的風險也隨之增加。此外，對于手術中不能切除食管腫瘤或食管氣管切開的病人，可考慮在未切除腫瘤的情況下進行食管胃頸部吻合的搭橋手術，以緩解喂養梗阻癥狀。

三、移植空腸上提路徑的選擇

對于殘胃食管癌病人，由于以往的胃切除方式、新發腫瘤的位置、腸道解剖等各種病理生理情況等存在差異，因此需要充分的術前評估，并在術中基于具體解剖情況對不同病人采取最合適的手術方案。空腸管的上提路徑主要分為后縱隔食管床路徑、胸骨后前縱隔路徑、胸骨前皮下隧道路徑。

后縱隔食管床是食管的原走行路徑，手術時只要將空腸沿著食管床上提即可完成食管空腸吻合術。雖然這種方法對心肺等胸腔器官影響不大，但術后的吻合口漏會導致嚴重的胸部感染，難以治療。此外，胸腔內的腸管容易受到胸腔內負壓的影響，增加了胃食管反流和呼吸系統并發癥的風險。如果病人術后需要行輔助放療或者身體虛弱而不能耐受長時間手術，后縱隔食管床路徑均是不合適的。

胸骨后前縱隔路徑的缺點是在胸廓入口處比較狹窄，容易壓迫食管空腸吻合口血供，進而引起狹窄。但優勢是遠離食管床，即使后縱隔食管床腫瘤復發，也不影響正常進食，同時原腫瘤區域能正常放療，不會對前縱隔重建的腸管造成影響。適用于食管床已形成瘢痕粘連的病人行二期重建手術，以及術后生活質量要求高的病人。

胸骨前皮下路徑位于淺表，操作簡單。術中應充分游離胸骨前皮下組織，沿肝前向上提起空腸段進入皮下隧道。為了更安全地將空腸拉至頸部，我們創造性提出“分段式胸骨前皮下隧道提拉法”。該方法是指：在胸骨中段，將皮膚橫行切開，可直視下將帶蒂空腸分段接力拉至頸部，該方法可有效防止空腸系膜扭轉，同時也便于觀察空腸系膜血管弓的血運。即使發生吻合口漏，該路徑也不會引起胸腔內感染。但此路徑需要較長腸段，病人胸部外觀較差且不能耐受外界對胸部的壓力，導致病人心理壓力大，生活質量差。一般用于全身情況不佳、惡性腫瘤晚期的老年病人，也可用于二期重建手術。

四、常見并發癥及預防、處理措施

比較常見的術后并發癥包括切口感染、出血、喉返神經損傷、肺部感染、非閉塞性腸系膜缺血、吻合口狹窄、移植物壞死和胃內容物反流等[18,24]。圍手術期死亡率可高達10.5%[25]。陳群清等[26]報道，帶蒂空腸代食管病人的5年生存率為33.8%，無一例因術后并發癥死亡，生活質量優于單純胃代食管術。結腸代食管雖然不采用血管增強灌注，但兩種術式的腸管壞死率和吻合口漏發生率基本一致。不過，與帶蒂空腸移植相比，由于結腸代食管手術方式復雜，可能會延長手術時間，增加術中失血量。由于結腸腸道菌群豐富，這些因素均可能增加死亡率。謝頌平等[27]分析了108例行結腸代食管術病人的臨床資料，術后總并發癥發生率15.7%，術后隨訪1年病人全部生存，病人的進食量和體質量均有所增加。彭林等[28]分析了136例接受結腸代食管術的病人的臨床資料，圍手術期并發癥發生率為26.4%，死亡率為12.5%。術后長期并發癥中，吻合口狹窄2例，反流2例，食物運動障礙3例。由于缺乏關于兩種移植方式預后的隨機對照試驗，目前尚無直接證據表明兩者存在差異。

Gaissert等[25]報道，多達21%的空腸代食管病人發生吻合口狹窄。許多病人必須進行二期手術來解決梗阻[18,24-25,29]。吻合口狹窄多因吻合口漏、局部感染愈合遺留瘢痕狹窄所導致，早期可以考慮擴張療法，對嚴重吻合口狹窄病人可行局麻下切開吻合或成形術，必要時完全切除狹窄段重新吻合[29]。

表1 空腸代食管國外文獻復習

移植腸管壞死是食管癌術后的致命并發癥。高達9.3%的結腸代或空腸代病人由于移植腸管壞死而導致手術失敗[31]。移植腸管壞死可發展為膿毒血癥，病死率高達50%[32]。對于經皮下路徑的病人，可以通過打開皮膚切口來確定移植腸管的存活率。對于其他走行路徑的病人，可通過增強CT觀察供血血管的顯影來明確吻合口的供血情況。如果懷疑移植腸管壞死，應立即外科處理，術中完全切除壞死組織，并放置造漏口，同時給予病人適當的抗炎和營養支持治療，在感染狀況、營養狀況有所改善后，可考慮行二次重建手術。腸管壞死的治療難度極大，手術復雜，治療過程漫長，因此應確保供腸管血供不被阻塞，盡可能避免腸管壞死的發生。

吻合口漏常發生于術后1～2周[33]，發生率為15.7%～43.7%[34]，病死率在20%以上[35]。研究表明，結腸代食管的吻合口漏的發生率高于空腸代，這可能是由于腸道微生物群所致，空腸具有相對無菌的環境[36]。如果病人在術后1～2周有體溫升高等感染癥狀，應考慮吻合口漏的可能。診斷方法主要包括床邊胸片、上消化道造影、口服美藍后觀察引流管顏色和胃鏡檢查[37]。床邊胸片多表現為吻合口漏所導致的如肋膈角變鈍、胸腔患側弧形密度影和包裹影等胸腔積液表現。上消化道造影確診并判斷漏口的位置和大小[38]。術后若懷疑吻合口漏，應盡快造影并行胸管引流，避免感染擴散和出血。吻合口的良好血供是促進愈合的最重要因素。較小的吻合口漏經過早期診斷、適當引流、抗感染、營養支持等治療后，短時間內可痊愈。

五、空腸代食管術后長期生活質量

目前比較帶蒂空腸移植與結腸移植術后生活質量的研究較少。食管切除術后的主要問題之一是胃酸反流[39]。造成這種現象的原因可能包括：(1)食管下段括約肌缺失；(2)殘胃蠕動功能障礙和消化功能減弱；(3)手術過程中迷走神經支配導致食管和胃殘胃生理功能改變[40]。Jiang等[41]研究發現，術后1周食管24小時pH監測顯示，空腸移植組與結腸移植組反流趨勢無顯著差異。然而，在手術后4周，結腸組的酸反流顯著多于空腸組。具體的生理機制仍有待研究，可能與移植結腸逆蠕動的存在相關，而空腸具有良好的蠕動，有利于空腸導管的有效疏通，有利于酸和食物內容物的快速清除，從而減少癥狀。生活質量評估顯示，空腸代食管與結腸代食管兩組病人術后生活質量均隨時間改善。空腸組的總體生活質量在4周時較高，但在12周時與結腸組相似。這表明結腸移植病人的恢復較慢。此外，發現與空腸組相比，結腸組病人的社會關系較低[42]。這主要是由于結腸組術后口臭的發生率明顯更高(17.6% vs.40.5%)。與胃代食管相比，一種新的綜合腸管評估工具顯示，血管增強灌注的帶蒂空腸更加近似于管狀胃[43]。不過，為了解腸管類型對生活質量的影響，還需要更長時間的隨訪研究，以確定最佳的重建方法。

六、空腸代食管與結腸代食管的比較

空腸代食管相對于結腸代食管腸吻合次數較少，手術時間更短。研究認為，空腸在移植轉位后仍保持內在蠕動，可能有助于吞咽功能的維持，避免反流的發生。但內在蠕動也存在與吞咽不協調的潛在缺點。因此，在過渡到經口攝入的早期，病人經常會抱怨存在吞咽困難。病人需要經歷一段學習曲線，重新適應整個吞咽過程，以有效地“等待”空腸接受食物。結腸相對空腸易發生腸息肉和惡性腫瘤，所以選擇結腸作為替代器官前應先行結腸鏡評估。由于移植空腸容易受到腸系膜血管網的血供的限制，移植空腸的長度相對結腸較短，為了增加吻合口血供，既往許多中心都對移植腸管的血管進行吻合以便增強灌注[16,18,31]。此外，空腸代食管中的頸部吻合口漏的高發生率也值得關注。

七、總結與展望

很多殘胃食管癌病人放棄手術治療,這種做法是不可取的。當胃不可用時，空腸是長段食管重建的一個替代選擇。據報道，在日本，大約10%的食管切除病人接受帶蒂空腸或結腸的食管重建術，雖然大多數病人選擇結腸代食管，但空腸代食管的比例也在不斷增加，最近達到了50%以上[11]。空腸和食管的直徑相近，而且空腸蠕動活躍，有助于排空食物并避免反流；空腸內受細菌污染較少，術前不需要嚴格的腸道準備；空腸腸息肉與惡性腫瘤的發生率遠低于結腸[44]，術后并發癥較少[11]。然而，由于腸系膜血管細小，變異頻繁且遠離腸管邊緣，移植的腸管常發生缺血，導致腸壞死[45]。對于上胸段和頸段食管癌，需要上提較長的空腸管，故為增強近端空腸血供，保證腸管的存活，往往要采用顯微鏡下的微血管吻合技術進行血管吻合，所以手術難度較大，限制了其廣泛的臨床應用[20]。豐富的血供對手術成功有不可或缺的作用，微血管外科技術的進步和普及可能會改善空腸代食管的預后。胃、空腸、結腸，每種替代器官的成功都有其獨特和關鍵的技術方面，鑒于過去的經驗，外科醫生通常會更喜歡一種技術而不是其他技術。就術后短期或長期預后而言，文獻中均未明確證明其優越。多種技術的知識和熟練程度對于食管外科醫生來說極其重要。未來我們需要對空腸代食管手術的短期結果和長期生活質量進行前瞻性研究，以確定最佳重建方案。