AngioJet血栓抽吸術與置管溶栓術治療深靜脈血栓形成對比研究

胡國富 王維慈 胡可

隨著腔內血管外科學的發展，目前對于急性期(2周內)深靜脈血栓形成，機械血栓清除術(PMT)和導管直接溶栓(CDT)越來越多地被應用于下肢深靜脈血栓(DVT)的治療，尤其是高節段的髂股靜脈血栓。本研究通過分析我院下肢深靜脈血栓病人80例的臨床及隨訪資料，對機械血栓抽吸術與置管溶栓術的安全性和有效性進行對比，從而對DVT病人的血栓清除策略提供參考。

對象與方法

一、對象

選取2018年2月～2019年2月于我科接受住院治療的急性期(出現癥狀14天內)單側下肢DVT血栓病人80例，綜合考慮病人自身基本情況、病情嚴重程度及病人治療意愿，根據治療方案的不同分為血栓抽吸組和置管溶栓組。男性33例，女性47例；平均年齡(51.64±15.41)歲；病程時間平均(6.18±2.97)天。病人入院時均存在不同程度的患肢腫脹疼痛及運動感覺功能障礙，入院診斷參考中華醫學會外科學分會血管外科學組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[1]。兩組病人一般資料見表1，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料統計表

納入標準：(1)無既往血栓病史或靜脈介入治療手術史，病程小于2周；(2)單側DVT病人，超聲或造影提示血栓累及髂股靜脈的中央型或混合型血栓；(3)預期生存期大于1年；無嚴重心腦血管，肝腎肺等重要臟器基礎疾病；(4)明顯抗凝禁忌及出血風險。

二、方法

1.治療方式：臥床休息，行抗凝藥物、靜脈活性等藥物進行常規藥物治療。兩組均行下腔靜脈濾器置入術。術中術后均反復檢測D-二聚體，凝血功能等指標。血栓抽吸組使用的是AngioJet血栓抽吸系統，AngioJet機械血栓抽吸術是目前較為常用的機械血栓清除術的一種，其應用流體力學伯努利原理，通過導管向后方噴出高速生理鹽水從而產生低壓力區域，通過真空效應，血栓被吸入導管并擊碎排出體外，從而快速有效地清除血栓，抽吸前經遠心端起始處向近心端勻速均勻噴灑溶栓藥物，團塊較大節段往返抽吸。而置管溶栓術則主要是使用4F或5F多側孔溶栓導管插入血栓后泵入溶栓藥物尿激酶，使用總量為每天40～80萬單位。兩組均同時使用抗凝治療,凝血酶原標準化比例控制在2～3。

2.療效評價：(1)靜脈通暢情況評分：病人于術前通過DSA造影完善靜脈通暢評分，AngioJet血栓抽吸病人術后或出院前最后一次復查造影記錄為術后評分。置管溶栓病人以最后一次造影結果記錄評分。具體評分標準如下：病人靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、股淺靜脈、腘靜脈，采用血管造影術用于評估不同靜脈的通暢性(完全阻塞記為3分，50%及以上阻塞記為2分，1%～49%阻塞記為1分，完全開放0分)，雙側肢體靜脈包括11個節段，最高評分33分。靜脈通暢率=(術前靜脈通暢評分-術后靜脈通暢評分)/術前靜脈通暢評分×100%。(2)D-二聚體降至0.5 mg/L以下時間：兩組病人在住院期間均多次進行D-二聚體值檢測，住院期間病人D-二聚體值降至0.5 mg/L以下且后續不再超過此數值，記錄病人手術日期到檢測當天所需時間。由于某些病人因腫瘤或其他因素導致病人住院出院時D-二聚體指標未能達到正常值，該統計項目采用截尾平均數統計，僅統計前50%下降時間，單位以天計算。(3)術后并發癥統計：統計術后常見并發癥的發生比例,包括出血、感染、嚴重肺栓塞、造影劑過敏。(4)住院時間、尿激酶總使用量、住院總費用統計。

三、統計學方法

結果

1.靜脈通暢情況評分及靜脈通暢率比較：兩組病人對比見表2。數據統計結果表示，兩組病人血栓閉塞清除情況均有良好表現，術前術后靜脈通暢情況評分及靜脈通暢率兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人通暢評分及通暢率比較

2.D-二聚體降至正常值時間比較：血栓抽吸組病人出院前D-二聚體降至正常值32例，置管溶栓組病人出院前D-二聚體降至正常值28例。采取截尾平均數統計方式，分別統計兩組病人下降前20例時間比較結果分別為(6.30±1.23)天和(8.2±1.59)天，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.住院期間術后并發癥比較：血栓抽吸組病人在院期間共有3例出現圍術期出血癥狀。2例病人為穿刺點局部滲血，出現較小血腫，予以重新加壓包扎后病人血腫于1周內自行吸收，1例病人為術后12小時出現顱內出血，初發癥狀為煩躁不安，繼而出現癲癇癥狀，遂行急診顱腦CT及急查血，發現顱內出血后急診行血腫清除術，恢復可。置管溶栓組術后出現5例出血，4例為不同程度穿刺點周圍出血，病人根據凝血指標結果調整溶栓藥物劑量并給予加壓包扎。1例男性病人病人既往胃潰瘍病史，置管溶栓第3天出現少量黑便，無其他明顯陽性癥狀體征，復查血常規發現血紅蛋白117 g/L，遂立即停止溶栓藥物注入，病人未訴明顯不適，癥狀于2天內緩解，預后良好。另有2例病人出現穿刺導管相關性感染，予以藥物敏感抗生素治療，密切觀察病人血常規及炎癥指標，控制感染。兩組病人出現造影劑過敏的情況分別為1例和2例，病人均于術后第2天內腹部，腰背部或大腿少量散在紅斑，無特殊抗原過敏史，遂口服抗組胺藥物，外用保濕止癢制劑，病人癥狀均于3天內緩解。兩組病人術后均出現不同程度血紅蛋白尿，術后給予大量補液，堿化尿液，利尿等治療，病人癥狀多于3天內緩解。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較(例)

4.尿激酶總使用量、住院時間、住院總費用比較：尿激酶使用量血栓抽吸組明顯小于置管溶栓組，但住院總費用要明顯高于置管溶栓組。見表4。

表4 兩組尿激酶總使用量、住院時間、住院總費用比較

討論

導管直接溶栓可以使血栓內藥物暴露時間增加，并沿其整個范圍促進血栓溶解。當部分血流通過DVT溶解所產生的縫隙恢復時，會導致內源性溶栓藥物的進一步釋放，從而促進更多的血栓破裂和溶解。傳輸的藥物劑量很低(0.01 mg/kg/h)，通常在0.5～1 mg/h之間[2]。多項研究表明，在急性DVT時，置管溶栓術可有效恢復靜脈通暢，減輕病人的臨床癥狀[3-4]。然而置管溶栓的治療過程需要病人長時間固定姿勢臥床，對病人的依從性提出了很高的挑戰。在本中心置管溶栓治療的時間約為5～7天，長時間導管置入增加了潛在的感染風險。溶栓藥物的使用過程中需要考慮其諸多的禁忌證。丁錦輝等[5]指出經導管直接溶栓禁忌證：(1)3個月內有腦出血和(或)手術史、1個月內有消化道及其他內臟出血和手術史；(2)患肢伴有較嚴重感染；(3)急性期髂.股靜脈或全下肢DVT，血管腔內有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器植入；(4)難治性高血壓；(5)75歲以上病人。已有文獻統計表明，單純置管溶栓術大量應用溶栓藥物，全身臟器出血風險較高，且治療周期較長，不適用于高齡或其他手術史等出血高危病人[6]。除此之外，置管溶栓的治療需要密切的監測病人的凝血功能指標，頻繁復查病人的血常規，凝血功能，使病人及醫務人員高頻率暴露在X射線下，這無疑加大了病人及醫務人員的暴露風險及醫療負擔[7]。

經皮機械血栓抽吸術旨在使溶栓藥物更快地在血栓內分散，加速成功溶栓，從而通過減少所需的藥物劑量和暴露時間(可能減少出血并發癥)來提高安全性[8-9]。本研究也表明，該裝置能顯著減少尿激酶的使用量，對于老年病人，或者有相對溶栓禁忌的病人，機械血栓抽吸術為這類病人提供了更多治療的選擇，并且治療過程中，病人不需要長時間固定姿勢臥床，病人和醫護人員不需要高頻率暴露射線，因而病人的依從性相對較好。

D-二聚體是纖溶酶裂解纖維蛋白以分解血栓時產生的幾個片段之一。在靜脈血栓栓塞癥(VTE)病人中，D-二聚體水平隨著血凝塊負荷、測量時間和治療的開始而變化[10]。從本研究的數據可以看出，Angiojet血栓抽吸系統能夠幫助病人在更短的時間內D-二聚體達到正常值，也說明抽吸術有著較好治療效果。

急性下肢DVT病人在治療過程中安全性考慮主要包括如何減少肺血栓栓塞癥的發生，減少抗凝或溶栓治療中嚴重的出血癥狀，減少開放或介入手術圍術期并發癥的發生率。在本研究中因下腔靜脈濾器的存在兩組均未出現嚴重肺栓塞的病例。兩組的穿刺點附近局部出血病例，加壓包扎并調整抗凝藥物使用劑量后均迅速好轉；血栓抽吸組1例病人出現術后12小時內顱內出血，經會診后考慮病人既往顳葉血管畸形可能性較大，血腫清除術后恢復可。兩組病人術后輕度過敏癥狀在治療后均迅速緩解。雖然病人與醫護人員在術中及術后均嚴格注意無菌意識，仍有2例置管溶栓病人出現導管相關性感染，常規抗感染治療后得到控制。由于血栓抽吸系統產生高速流體的工作原理，病人在清除血栓過程中會有部分紅細胞遭到機械性破壞，病人在術后均出現不同程度的血紅蛋白尿。所有病人術后均未出現明顯腎功能損害，部分病人出現血紅蛋白輕度下降的情況，但均未及貧血標準，除增加液體攝入量，堿化尿液以外未做其他特殊處理。故本研究并未將術后血紅蛋白尿列為病人術后并發癥項目之一。值得提到的是，由于紅細胞遭到破壞后，細胞內的鉀離子及腺苷酸等物質會對心率及血壓造成一定影響[11]，故在手術操作過程中，操作者需要密切關注并詢問觀察手術病人是否出現心悸或血壓大幅度波動，綜合考慮是否暫停手術或終止手術。

兩種治療方式均能在短時間內有效的清除血栓，使髂股靜脈恢復通暢，快速緩解患肢腫脹癥狀。Angiojet血栓抽吸術使用更少量的溶栓藥物，且有助于D-二聚體快速下降至正常值，但病人的費用有一定的增加。但本研究仍存在以下不足：本研究為非隨機對照研究，容易出現選擇性偏倚；病例數較少，且為單中心的研究。對于血栓抽吸組出現血紅蛋白尿的情況應該針對肌酐、尿素氮等實驗室指標進行進一步分析并分析抽吸時間與血紅蛋白尿程度的相關性。但遺憾由于疫情原因，一些實驗室指標未能完成收集分析，一些符合排除納入條件的病例也因數據不完整而剔除。