年齡相關性白內障患者人工晶狀體植入術后不同SA值與視覺質量的關系

霍 敏 董玉紅 張 靜

年齡相關性白內障是一種常見的老年眼科疾病，在70歲以上老年人群中發病率達90%。手術是年齡相關性白內障的有效治療方法。人工晶狀體的選擇對白內障手術效果起決定作用，尤其術后雙眼相差與炫光、夜間視力減弱等不良反應密切關聯。正常人眼球的像差平衡是通過角膜的正球面像差和晶狀體的負球面像差實現的，傳統的球面人工晶狀體因不能抵消角膜的球面像差(spherical aberration, SA)，因此逐漸被非球面人工晶狀體所替代。然而白內障患者由于個體差異性，角膜SA波動較大，因此如何個體化植入非球面人工晶狀體，使全眼SA值保持在適合范圍以獲得較高的視覺質量，是目前臨床亟待解決的問題。目前尚無老年白內障患者術后全眼SA值的最佳范圍，臨床多通過醫師個人經驗為患者選擇人工晶狀體，不易獲得理想的視覺質量。本文探討老年白內障患者植入非球面人工晶狀體術后，不同全眼SA對視覺質量的影響，以期為探尋老年患者術后合適全眼SA范圍，個體化選擇非球面人工晶狀體提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月西安市中心醫院眼科收治的68例年齡相關白內障患者(共88眼)且行白內障乳化吸出+人工晶狀體植入術患者為研究對象，其中男性33例，女性35例，左眼44例，右眼44例。根據術后3個月隨訪全眼SA不同，將患者分為A、B、C 3組，其中A組全眼SA為(-0.15～-0.05)μm，共21例，B組全眼SA為(-0.05～0.05)μm，共22例，C組全眼SA為(0.05～0.15)μm，共25例。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(

P

均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者確診為年齡相關性白內障；②術前角膜規則散光<0.9 D，無不規則散光；③植入人工晶狀體度數范圍為18～24 D；④臨床資料完整。排除標準：①合并其他眼部疾病者，如角膜炎、鞏膜炎、青光眼等；②既往接受過眼部手術者及有眼部外傷史者；③合并心、肝、腎等嚴重系統性疾病者；④隨訪資料不完整者。

1.3 手術方法 在完成術前準備檢查(裂隙燈、驗光、眼壓、角膜地形圖、角膜內皮細胞計數)后，所有患者接受白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術，手術均使用同一臺超聲乳化儀，由同一組眼科醫師按照相同規范進行手術操作。所有患者均植入HOYA PY-60AD人工晶狀體(球面相差值-0.18 μm)。術前半小時給予托吡卡胺擴瞳，0.5%丙美卡因表面麻醉。常規消毒鋪巾，開瞼器撐開眼瞼，沿眼球角膜緣10點半方向做約兩毫米的角膜主切口，在2點方向做角膜側切口。前房注入粘彈劑后環形撕囊，水分離，超聲乳化并吸出晶狀體核，自動灌注系統吸出晶狀體皮質，專用推注器將人工晶狀體植入囊袋內，并調整位置，殘余粘彈劑吸出，水密閉合切口，確認正常后涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。術后護理均由同一團隊按照相近護理原則進行醫療護理和生活指導。術后3個月門診隨訪時，進行全眼SA檢測。

1.4 觀察指標 所有患者術后3個月通過門診復診，檢查均由同一組醫師完成。觀察并比較3組患者以下指標：①術后視力：采用國際標準視力表檢查5 m遠處裸眼視力、最佳矯正視力：②總高階像差：采用科林公司iTrace視覺功能分析儀測量全眼SA及總高階差。測量前用復方托吡卡胺充分散瞳(使瞳孔直徑≥5 mm)，測量3次取平均值為最終結果；③調制傳遞函數(modulation transfer function，MTF)值：采用iTrace視覺功能分析儀記錄高階MTF曲線，記錄5 c/d、10 c/d、15 c/d、20 c/d、25 c/d、30 c/d 空間頻率下的MTF值；④對比敏感度：采用美國Stereo Optical公司的OPTEC 6500型眩光對比敏感度測試系統測試，在明視有炫光(光照度85 cd/m，有炫光)、明視無炫光(光照度85 cd/m，無炫光)、暗視有炫光(光照度3 cd/m，有炫光)、暗視無炫光(光照度3 cd/m，無炫光)4種模擬環境中，分別在五種空間頻率(1.5 c/d、3 c/d、6 c/d、12 c/d、18 c/d)下測定對比敏感度分數并取對數記錄。

2 結果

2.1 3組裸眼視力及最佳矯正視力比較 術后3個月，3組患者裸眼視力和最佳矯正視力比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 3組患者裸眼視力及最佳矯正視力比較

2.2 3組總高階像差比較 術后3個月，3組總高階像差比較，差異有統計學意義(

P

均<0.05)，其中B、C組總高階像差明顯低于A組(

P

均<0.05)，但B、C組之間差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 3組患者總高階像差比較

2.3 3組MTF值比較 術后3個月，在5 c/d、10 c/d、25 c/d及30 c/d空間頻率下，3組MTF差異有統計學意義(

P

<0.05)，且C組MTF值高于A、B組(

P

<0.05)。見表4。

表4 3組不同空間頻率MTF值比較

2.4 3組對比敏感度比較 術后3個月，在明視有炫光及暗視無炫光兩種狀態下，3組中、高空間頻率(6 c/d、12 c/d、18 c/d)對比敏感度差異有統計學意義(

P

<0.05)，且C組高于A、B組(

P

<0.05)；而在暗視有炫光狀態下，3組在5種空間頻率下對比敏感度差異有統計學意義(

P

<0.05)，且C組高于A、B組(

P

<0.05)。見表5、6。

表5 3組患者在明視狀態下對比敏感度比較

表6 3組患者暗視狀態下對比敏感度比較

3 討論

為使人工晶狀體植入術后最大程度提高視覺質量，近年來越來越多的研究者開始關注植入人工晶狀體的SA值。生理狀態下角膜存在正SA，晶狀體保持一定負SA，2者結合保持相差平衡，但晶狀體隨著年紀增大而逐漸變形，SA改變甚至偏向正值，導致老年人群SA平衡打破，視覺成像質量下降。尤其對于年齡相關白內障患者，若術前正SA值較高，應選擇較高負SA值的人工晶狀體；若患者術前SA值為高負值，則應選擇正SA值的人工晶狀體，以恢復生理平衡。老年人群通常SA值為正值，當這一類白內障患者植入較高負SA值的人工晶狀體時，會導致術后較高的全眼負SA值，影響術后效果。本文探討老年年齡相關性白內障患者超聲乳化結合人工晶狀體術后保留不同的SA值對其視覺質量的影響，旨在為術后全眼SA目標制定，個體化選擇適合的非球面人工晶狀體植入提供參考。

本研究中，術后3個月，3組患者裸眼視力及最佳矯正視力差異不顯著，表明在一定SA值范圍內，不同SA值并不會影響視力的恢復。原因可能是研究采用的視力檢查方法無法發現視覺質量的細微改變，且不能完全體現人們在日常生活中辨別實物的能力，無法全面體現視覺質量的高低。這也提示臨床上僅僅依靠視力檢測隨訪，并不能很好了解患者對客觀事物視覺的辨識能力，從而忽視視覺質量恢復不佳帶來的潛在風險。

MTF可用于評估波前像差，其應用光柵成像的原理很好的解釋了視力很好但仍舊有視物不清感覺的原因。MTF值大小與事物在視網膜上的成像清晰度成正比，高空間頻率反應了細小事物成像，而低空間頻率反映了事物的輪廓。人們觀察日常事物多是關注其輪廓，而MTF值低可解釋視物不清這一現象。本研究結果還顯示，C組在5 c/d、10 c/d的低空間頻率下的MTF值顯著高于A、B組(

P

<0.05)，表明術后全眼保留一定量的正SA值可提高患者視覺質量。既往有學者報道白內障植入非球面人工晶狀體后，全眼SA在0.1～0.15 μm時，不同頻率下均取得了較高的MTF值，和本研究結果相近。大多數正常人群的角膜SA檢測呈正直，而白內障患者由于角膜病理性改變的影響SA值呈現逆轉狀態，而人工晶狀體SA呈負值，替換植入后可以矯正SA值的病理負向改變狀態，同時保留一定的正SA值還可以對單色相差以及色差起到彌補作用。對比敏感度代表了人們在日常生活分辨邊界模糊物體的能力，對比敏感度高，則視覺功能好。在某一空間頻率，視覺系統有一定的對比敏感度。本研究結果顯示，在明視有炫光以及兩種暗視狀態下，全眼SA在0.1～0.15 μm及中、高空間頻率(6.0 c/d、12.0 c/d、18.0 c/d)下的對比敏感度均優于其它兩組患者，在明、暗光線中對物體分辨力更好。

白內障手術后保留一定量的正球面像差，可有效彌補色差和高階單色像差帶來的不良視覺效應，避免彗差等像差的增加，能夠更好的提高視覺質量。隨著年齡的增加，人眼球差逐漸從零趨向于正球差，大腦視覺中樞也逐漸適應了該狀態下的視網膜成像，白內障術后若顯著改變球差，視覺中樞尚不能適應該種改變，導致患者主觀視覺質量變化。術后保留小度數的正球面像差也更加符合50歲以上人群眼球自然狀態。完全彌補全眼SA值，使球差為零，并不能實現最好的視覺質量，反而保留一定的正SA值可明顯提高視覺質量。既往研究也發現，保留小度數的球差，在暗視狀態下的對比敏感度優于零球差或負球差者，與本研究結果相似。

綜上所述，對老年年齡相關性白內障患者植入非球面人工晶狀體，術后保留一定量的正球面像差有利于術后視覺質量提高。