推拿治療肩痛療效的meta分析

嚴振 馬昭 馬曉秀 孔令軍 嚴雋陶

摘 要 目的：系統評價推拿手法治療肩痛的療效。方法：計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、知網（CNKI）、維普（VIP）和萬方（WanFang）數據庫，對檢索到的具有隨機對照試驗（RCT）的數據進行Meta分析。結果：共納入11篇RCT，1 100例肩痛患者。Meta分析結果顯示，推拿手法治療肩痛，在視覺模擬評分（VAS）、肩關節功能活動度、上肢肌力評分、生活能力評定方面療效均優于對照組（P<0.000 1）。結論：當前證據表明，推拿在改善肩痛患者疼痛、恢復肩關節功能方面具有一定的臨床療效。

關鍵詞 肩痛 推拿 meta分析

中圖分類號：R244.1； R274 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）15-0036-04

Meta-analysis of the efficacy of Tuina in the treatment of shoulder pain

YAN Zhen1， MA Zhao1， MA Xiaoxiu2， KONG Lingjun3， YAN Juntao1

（1. Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China； 3. Institute of Tuina， Shanghai Institute of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the efficacy of Tuina in the treatment of shoulder pain. Methods： Data were searched from databases such as PubMed， EMBASE， Web of Science， CNKI， VIP and the meta-analysis of the retrieved data with randomized controlled trials （RCT） was performed. Results： Eleven papers containing RCTs were involved， in which 1 100 patients with shoulder pain were included. The results of meta-analysis showed that the efficacy of Tuina for the treatment of shoulder pain was better than that of the control group in view of the visual analogue scale/score（ VAS）， shoulder joint functional range of motion， upper limb muscle strength score and life ability evaluation （P<0.000 1）. Conclusion： The current evidence shows that Tuina has a certain clinical effect in the improvement of the pain of patients with shoulder pain and the recovery of shoulder joint function.

KEY WORDS shoulder pain； Tuina； meta-analysis

肩痛是指肩關節及其附著的肌肉筋骨的疾病，主要表現為肩部疼痛和關節活動障礙，是臨床常見病、多發病，患病率約高達1%～1.5%，且發病隨年齡增長而增加[1]。本病存在局部功能性致殘的可能，時久可致精神疾患、加重社會經濟負擔。2000年美國因治療肩痛就將近耗費70億美元[2]。目前臨床肩痛的常規治療包括藥物、物理治療、手術治療等。作為物理治療中的一種，推拿手法通過刺激經絡穴位、滑利關節，能有效松解肩關節周圍肌肉的痙攣和黏連，增強肌力及肌肉協調性，從而減輕疼痛，改善肩關節運動障礙[3-4]。雖然大量研究[5-8]證明，推拿可有效治療肩痛，但是在改善肩關節疼痛和功能障礙方面的療效是否優于其它療法，目前尚缺乏足夠的循證醫學證據。因此，本研究旨在對推拿治療肩痛的療效進行系統評價，為臨床采用推拿治療肩痛提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以PubMed、Embase、中國生物醫學文獻、知網、維普和萬方數據庫為主，檢索截止至2019年12月31日推拿治療肩痛的RCT文章。檢索主題詞，中文包括：推拿、按摩、整脊、整骨、手法、肩痛；英文為：Tuina、chiropractic、manipulation、massage、shiastu、osteopathy、shoulder。

1.2 納入標準

①隨機對照試驗；②研究對象為全部肩痛患者，有明確的診斷標準或納入標準以及療效評價標準。③治療組采用推拿手法治療，對照組采用除推拿手法以外的一種或多種療法治療；④主要結局指標為疼痛和功能障礙，次要結局指標為生活質量、相關肌肉肌力等。

1.3 排除標準

①非隨機對照試驗研究；②治療組未采用推拿手法治療；③重復發表的研究。

1.4 文獻篩選與數據提取

2位研究者分別按照文獻的納入和排除標準對所檢索到的文獻進行篩選，核對時如果意見不一致，則相互討論后決定。然后再由這兩名研究者采用統一的資料提取表進行數據的提取。

1.5 統計學方法

采用Review Manager 5.3進行文獻分析，分類變量資料可選用比值比（OR）、95%可信區間（CI）表示效應量。采用χ2檢驗及I2進行異質性檢驗，若P>0.1，I2<50%，提示研究間的效應量同質性較好，采用固定效應模型（FE）；若P<0.1，I2≥50%，提示研究間的效應量存在異質性，采用隨機效應模型（RE）。采用“倒漏斗”圖形分析所納入的文獻是否存在發表性偏倚。通過敏感性分析判斷結果是否具有可靠性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共從外文數據庫獲得365篇、中文數據庫獲得3 827篇相關文獻，去除重復研究類、綜述類、動物實驗類、個案類以及與研究不相關、不符合文獻后，獲得英文文獻15篇、中文文獻19篇。最后根據納入、排除標準對納入的中英文34篇文獻進行全文詳細閱讀，經評判最終納入符合標準的文獻共11篇[9-19]，均為中文文獻。

2.2 納入文獻的基本特征與質量評價

11個RCT共涉及患者1 100例，其中治療組555例，對照組545例。其中，8篇文獻[10-12，15-19]的療效判定主要以Constant-Murley肩關節功能評分進行評定，3篇文獻[9，13-14]直接進行視覺模擬評分（visual analogue score， VAS）及評價肩關節活動度。采用物理治療證據數據庫量表（the physiotherapy evidence database，PEDro）對隨機、盲法、脫落、意向性分析等內容進行評估。根據評分標準，僅有1篇為高質量研究，得分為7分，其余10篇均為低質量研究，得分為4～5分。

2.3 meta分析結果

2.3.1 肩部疼痛評分

統計分析表明，推拿與其他治療比較的RCT研究同質性較強（χ2=87.21，P<0.000 01，I2= 93%），可采用固定效應模型進行分析。結果顯示，合并效應值OR=-1.15，95% CI（-1.76，-0.54）；Z=3.68，P=0.000 2，提示推拿手法與其他方法用于治療肩痛時，其在疼痛改善方面的差異有統計學意義（P<0.05），推拿在改善疼痛方面優于其他方法（圖1）。

2.3.2 肩關節活動度

推拿與其他治療比較的RCT研究同質性較強（χ2=956.54，P<0.000 01，I2=99%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，合并效應值OR=-9.71，95% CI（-10.36，-9.07）；Z=29.56，P<0.000 01，提示推拿手法與其他方法在改善肩關節活動方面的差異有統計學意義（P<0.05），推拿手法在改善肩痛患者肩關節活動度方面優于其他療法（圖2）。

2.3.3 肌力評分

推拿與其他治療比較的RCT研究同質性較強（χ2=103.37，P<0.000 01，I2= 94%），可采用固定效應模型進行分析。結果顯示，合并效應值OR=-0.02，95% CI（-0.29，-0.1）；Z=4.08，P<0.000 1，表明推拿手法與其他方法在改善肩痛肌力方面的差異有統計學意義（P<0.05），推拿手法在改善患肩上肢肌力方面優于其他方法（圖3）。

2.3.4 生活能力評分

統計分析表明，推拿手法與其他治療比較的RCT研究同質性較強（χ2=50.56，P<0.000 01，I2=88%），可采用固定效應模型進行分析。結果得出，合并效應值OR=-2.37，95% CI（-2.72，-2.02；Z=13.21，P<0.000 1，提示推拿手法與其他方法用于治療肩痛時的差異有統計學意義（P<0.05），其在改善生活能力方面優于其他方法（圖4）。

3 討論

肩痛是指因肩關節周圍軟組織如肌腱、肌肉、關節囊、滑囊等的慢性炎癥，導致關節產生粘連或纖維化，從而出現肩關節的疼痛和運動功能障礙。國內文獻對于這一類患者統稱為肩周炎。肩痛如不及時進行針對性的干預，將對患者的生活造成極大的困擾。目前對于肩痛的治療沒有統一的方案，但一般首選保守治療，包括制動、應用非甾類消炎鎮痛藥、針灸、推拿、理療等。特別是推拿治療肩痛，已經臨床大量病例及文獻報道證實有效，但是目前未見直接系統地比較推拿與其他干預措施在治療肩痛上的總體療效及優越性的meta分析文獻。

本研究從肩部疼痛、肌力、關節活動度以及生活能力四個方面進行了比較，結果顯示推拿手法與其他療法相比較，其療效差異有統計學意義，說明推拿手法治療肩痛的總體療效更好。同時，組間比較的meta統計分析表明，推拿手法與其他治療比較的RCT研究同質性較強，這為推拿手法治療肩痛提供了更加可靠的證據。此外，本次納入的11篇文獻均為中文文獻，通過PEDro評分量表進行評估，結果顯示僅有1篇高質量研究，其余10篇均為低質量研究。雖然可能是推拿手法為中醫特有，限制了其它語種文獻的錄入，但是也說明納入本次meta分析的研究文獻質量普遍不高，原始試驗都存在產生偏倚的可能，使得本研究的證據強度有所減弱，從而降低了結論的可靠性。今后的臨床試驗應設計為大樣本、多中心，嚴格按照隨機對照研究的方法設計、實施和描述，這樣可有效提高meta分析結論的可靠性，為臨床提供更多更可靠的依據。

綜上，現有的有限證據說明，與其他療法相比，推拿手法對于肩痛患者緩解疼痛，增強肌力，改善關節活動度及生活能力方面展現了一定的療效優勢。但由于納入質量所限，未來需要多中心和大樣本隨機對照試驗來提升原始資料的證據等級，以便為臨床治療方案的選擇提供更多更有價值的參考。

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