基于國際功能、殘疾和健康分類架構(gòu)的作業(yè)治療策略在帕金森病患者健康管理中的應(yīng)用

屠金康，張 鍵，吳曉瓊，陸偉偉，李方方，陳 君

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 200032

2.同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)康復科，上海 201613

神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有較高的致殘率[1]。根據(jù)國際帕金森和運動障礙學會（International Parkinson and Movement Disorder Society，MDS）統(tǒng)計，截至2018 年，全球有610 萬例帕金森病（Parkinson’ disease，PD）患者，并且PD 發(fā)病率在50 歲以上人群中為0.7‰，在60 歲以上人群中為1‰，在70 歲以上人群中為3%～5%[2-3]，提示PD 發(fā)病率隨著年齡的增長而不斷升高。2020 年發(fā)布的《中國帕金森病治療指南（第四版）》[4]指出，中國65 歲以上人群的PD 患病率為1.7%，并且預計未來中國的PD 患者人數(shù)將從2005年的199 萬人增加至2030 年的500 萬人，幾乎占全球PD 患者人數(shù)的一半，將給中國帶來嚴重的社會經(jīng)濟和醫(yī)療壓力。

PD 作為一種中樞神經(jīng)退行性疾病，其發(fā)病機制尚不明確。目前普遍認為，PD 的發(fā)生是多種因素綜合的結(jié)果，其中遺傳和環(huán)境因素發(fā)揮重要作用[5]。有研究顯示，雖然藥物對初期PD 有一定的緩解作用，但是隨著病情的進一步惡化，其對PD引發(fā)的運動癥狀和非運動癥狀的療效卻不佳[6-7]。因此，PD 的治療不能僅僅依靠藥物，而應(yīng)綜合考慮PD 患者的個體差異、經(jīng)濟條件和生活環(huán)境等因素。以“患者為中心”的作業(yè)治療策略在PD 的治療中顯得尤為重要。歐美國家早在2011 年就發(fā)布了從患者的自我管理、優(yōu)化日常生活和任務(wù)、環(huán)境改造、暗示策略、認知康復和壓力管理等方面進行干預的PD 作業(yè)治療臨床指南[8]，但是中國至今還未發(fā)布全面系統(tǒng)的PD 作業(yè)治療臨床規(guī)范。

國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Function,Disability and Health，ICF）作為國際通用的對健康和殘損狀態(tài)進行分類的統(tǒng)一架構(gòu)，可為描述人體功能狀態(tài)和失能程度提供標準化語言[9]，為構(gòu)建作業(yè)治療指南提供參考。本文首次根據(jù)ICF 理論，從身體功能、活動、參與和環(huán)境4個方面對PD患者的功能狀態(tài)進行分析，并且根據(jù)分析結(jié)果提出相應(yīng)的作業(yè)治療策略。

1 ICF 理論架構(gòu)

ICF 對人的健康狀態(tài)從身體結(jié)構(gòu)、功能、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素等不同的維度進行歸納。其中，身體結(jié)構(gòu)包括肢體和關(guān)節(jié)等正常的解剖結(jié)構(gòu)，身體功能是指機體的生理和心理功能，活動是執(zhí)行工作任務(wù)或行動，參與是指投入某種社會生活情景，生活相關(guān)的社會和自然環(huán)境即為環(huán)境因素，個人因素指患者的興趣和性格等。作業(yè)治療師需要觀察并記錄PD 患者如何參與日常活動，然后確定改善PD 患者能力以及進行環(huán)境改造的策略，從而促進PD 患者的作業(yè)活動表現(xiàn)[10]。

1.1 作業(yè)治療與ICF 的關(guān)系

作業(yè)治療是一門以患者為中心，通過有目的的作業(yè)活動和（或）環(huán)境改造來改善患者的生理、心理和社會功能狀態(tài)，促進活動和參與，提高其生活質(zhì)量的康復醫(yī)學專業(yè)[11]。根據(jù)2016 版ICF中的“生物—心理—社會”模式分類，PD 患者的健康狀態(tài)不僅與疾病本身相關(guān)，而且與個人因素、環(huán)境因素、活動和參與等密切相關(guān)[12]。要想實現(xiàn)以“患者為中心”的宗旨，促進PD 患者的活動和參與，提高其生活質(zhì)量，作業(yè)治療師就應(yīng)該兼顧ICF 架構(gòu)里面的所有相關(guān)因素。為使PD 患者的作業(yè)治療策略更加規(guī)范和標準，基于ICF 架構(gòu)和文獻對PD 患者的作業(yè)治療內(nèi)容、獲益和影響因素進行分類和定義（表1）。

表1 基于國際功能、殘疾和健康分類對PD 患者進行作業(yè)治療內(nèi)容、獲益和影響因素分類

1.2 應(yīng)用ICF 架構(gòu)分析PD

1.2.1 PD 患者的功能障礙

PD 患者常見的臨床癥狀包括非運動癥狀和運動癥狀2 大類。研究表明，非運動癥狀是影響PD患者生活質(zhì)量的最主要因素，幾乎所有的PD 患者至少伴有1 種非運動癥狀[13]。神經(jīng)的退行性病變是導致非運動癥狀出現(xiàn)的直接原因，因而非運動癥狀常伴隨不同程度的精神功能障礙[14]，AMARA[15]等的研究表明，睡眠障礙、認知功能減退和知覺異常是常見的非運動癥狀。HASHIMOTO 等[16]的研究表明，PD 患者的情感、注意力和記憶功能會隨病情的加重而不斷退化，其中情感功能是影響PD患者生活質(zhì)量的主要因素。PD 患者由于運動功能障礙而逐漸自我封閉，活動和參與的減少會導致他們逐漸遠離自己曾經(jīng)感興趣的事物，甚至表現(xiàn)出不同程度的焦慮、冷漠、恐懼和抑郁等負面情緒。自主神經(jīng)功能障礙也是PD 患者常見的非運動癥狀，可以出現(xiàn)于PD 的任何階段，甚至有的自主神經(jīng)功能癥狀要早于運動癥狀數(shù)十年，常常表現(xiàn)為胃腸功能和泌尿系統(tǒng)紊亂所致的二便障礙[17]。

運動遲緩、運動減退、靜止性肌震顫和肌強直是PD 患者常見的運動癥狀[1]，表現(xiàn)為行走時身體僵硬、“面具臉”和“啟動困難”等[18]。隨著病情的進一步發(fā)展，80%以上的PD 患者可能出現(xiàn)典型的“凍結(jié)”步態(tài)，姿勢不穩(wěn)[11]常常與“凍結(jié)”步態(tài)一起引起跌倒，而跌倒導致的骨折、循環(huán)障礙、壓瘡和自理能力喪失[19]等一系列并發(fā)癥不僅嚴重影響PD 患者的生活質(zhì)量，而且給社會經(jīng)濟造成巨大的負擔。VAN UEM 等[13]對PD 患者的生活質(zhì)量進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)運動功能障礙對生活質(zhì)量的影響比重占59%。

1.2.2 PD 患者的活動受限

活動（如步行、持物、轉(zhuǎn)移和進食等）受限貫穿于PD 的整個病程。由于PD 患者對動作步驟的時間整合、必要力量和耐力的精準控制能力下降[20]，因而在完成一些“程序化”作業(yè)活動（如轉(zhuǎn)移、做家務(wù)、做飯和學習等）的過程中往往面臨極大的困難；并且“程序化”的作業(yè)活動對精神狀態(tài)和注意力的要求更高[11]。肌肉靜止性震顫往往隨著活動的開始而消失，但是在肌肉等長收縮過程中（如提包和端水杯等）會突然出現(xiàn)，從而影響PD 患者的作業(yè)活動表現(xiàn)；而在一些PD 患者中，動作性震顫往往影響整個自主活動過程，嚴重影響生活質(zhì)量[21]。

1.2.3 PD 患者的參與限制

PD 無疑會限制患者參與家庭、社區(qū)和社會等有意義的作業(yè)活動，因為這些活動需要消耗大量的腦力勞動、體力勞動和時間。PD 患者常常因為疾病導致的運動障礙、認知障礙、社交障礙以及易疲勞等，而被社區(qū)集體生活拒之門外，也會因為工作中困難重重而提前退休或下崗[22]。種種類似的情境降低了PD 患者參與日常生活活動、重返工作和回歸社會的可能性。

1.2.4 環(huán)境與個人因素對PD 患者的影響

根據(jù)ICF 理論架構(gòu)，個人因素與環(huán)境因素在促進PD 患者作業(yè)活動的參與過程中相互制約、相互促進。就物理環(huán)境而言，如房間的光線太暗、衛(wèi)生間地板太滑、走廊太窄以及無障礙設(shè)施的不完善等，都會限制PD 患者的作業(yè)活動參與。就社會環(huán)境而言，在一些發(fā)達國家，由于科技更發(fā)達、康復專業(yè)人員數(shù)量充足以及保險制度相對完善，社會對PD 患者的康復普及和支持力度更高；而在一些經(jīng)濟相對落后的國家和地區(qū)，社會對PD患者的關(guān)注和保障力度就會大大降低[23]。

個人因素（如性格、能力、思維和內(nèi)動力等）在活動參與中極為重要，但是如果沒有環(huán)境因素（社會經(jīng)濟、文化、法律和科技等）的支持，作業(yè)活動也很難進行下去。

2 PD 患者針對性的作業(yè)治療策略

相較于物理治療在改善運動障礙方面的優(yōu)勢，作業(yè)治療師除了使用一些策略幫助PD 患者改善運動癥狀之外，更多地關(guān)注PD 患者在非運動癥狀方面的需求，這符合作業(yè)治療和ICF 的內(nèi)涵。作業(yè)治療師對PD 患者的功能、活動、參與、個人及作業(yè)活動所在的環(huán)境進行認真和客觀地分析和評估，然后應(yīng)用宣教、感官刺激、代償技術(shù)、日常活動和結(jié)構(gòu)的調(diào)整技術(shù)、環(huán)境改造、輔助器具以及節(jié)約技術(shù)等對PD 患者進行作業(yè)活動干預。對此，本文通過查閱國內(nèi)外現(xiàn)有文獻對PD 患者的步態(tài)、情緒和認知、疲勞、二便功能和睡眠等5 個具體方面的作業(yè)治療策略進行綜述。

2.1 步態(tài)改善策略

“凍結(jié)步態(tài)”是PD 患者最常見的運動癥狀，其標志性的特征是啟動困難、轉(zhuǎn)彎困難以及步長和步速減少。在PD 初期，“凍結(jié)步態(tài)”的發(fā)生率僅為10%；但在PD 后期，其發(fā)生率上升至90%。“凍結(jié)步態(tài)”會影響平衡功能，不僅會增加跌倒風險，還嚴重影響PD 患者的生活質(zhì)量[14]。作業(yè)治療師常用視聽覺提示幫助PD 患者改善步態(tài)，如在地面上粘貼顏色明亮的“斑馬線”，或是在PD 患者行走過程中播放節(jié)奏感較強的音樂或是自己發(fā)出節(jié)奏感強的旋律。外部感官刺激提示往往可以降低任務(wù)準備和執(zhí)行的難度，降低跌倒風險[8,11]。

作業(yè)治療師也會建議PD 患者使用注意力自我暗示這項策略來改善步態(tài)，如PD 患者在行走過程中時刻提醒自己“高抬腿、邁大步、轉(zhuǎn)大彎”。劉美琪等[24]的研究也表明，注意力自我暗示對于改善步態(tài)、增加行走穩(wěn)定性以及降低跌倒風險等方面均有明顯效果。作業(yè)治療師同時會對PD 患者所處的環(huán)境進行適當?shù)馗脑欤缂訉掃^道、清除雜物、增加光線亮度、增加地面防滑性和調(diào)整合適的家具高度及尺寸等。TOFANI 等[25]的系統(tǒng)性回顧研究證實，環(huán)境改造可以顯著降低PD 患者跌倒的風險。劉靜等[26]將42 例原發(fā)性PD 患者隨機分入虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓練組與常規(guī)康復訓練組，經(jīng)過4 周的訓練，發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓練組PD 患者的平衡功能得到明顯改善，跌倒風險顯著降低。

2.2 情緒和認知功能康復策略

HASHIMOTO 等[16]認為運動癥狀并不是影響PD 患者生活質(zhì)量的主要因素，情感與認知功能障礙才是導致生活質(zhì)量下降的罪魁禍首。目前對于PD 患者的康復治療常常著眼于運動功能的恢復，而忽視了隱性的非運動癥狀。作業(yè)治療師常采用認知行為療法[10,27]，通過改變思維、信念和行為來改變不良認知，消除不良情緒和行為的影響。治療性的運動方法，如舞蹈、瑜伽和中國傳統(tǒng)功法等也常被作為PD 患者的作業(yè)治療處方。DA SILVA 等[21]的研究表明，舞蹈可以幫助PD 患者釋放情緒。范靜等[28]和王翔宇等[29]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦等健身氣功可以緩解PD 患者的焦慮和抑郁情緒。CHRISTIE 等[30]認為，職業(yè)治療的重返工作崗位可以幫助PD 患者有效緩解抑郁情緒。

PD 患者認知功能康復的目的是提高個體認知水平、代償認知損害或發(fā)展適應(yīng)性方法，以提高其生活自理能力。作業(yè)治療師應(yīng)用認知訓練和認知刺激來幫助PD 患者，認知訓練主要針對PD 患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力和視空間等功能進行強化，作業(yè)治療師會把訓練任務(wù)與PD 患者的日常生活活動或工作有機結(jié)合起來，在接近真實的環(huán)境中進行認知訓練，可以收到意想不到的效果[27]。認知刺激則是將PD 患者置于群體活動中，促進PD 患者參與集體活動和交際，可以提高認知功能和社會功能。MIRELMAN 等[31]的研究表明，運動想象療法和行為觀察療法對PD 患者的執(zhí)行能力有促進作用。DA SILVA 等[21]認為，作業(yè)治療師同樣應(yīng)當應(yīng)用代償技術(shù)為有認知障礙的PD 患者提供幫助，如記憶力障礙患者，作業(yè)治療師可以建議其提前制定計劃表、設(shè)置鬧鐘和養(yǎng)成規(guī)律的習慣等，而對于不能獨立使用代償技術(shù)的患者，作業(yè)治療師應(yīng)當教會照顧者幫助患者合理使用代償技術(shù)，以幫助提高其生活質(zhì)量。

2.3 疲勞康復策略

活動不利及負面情緒均會導致或加重PD 患者的疲勞感，休息不一定對疲勞有緩解作用，而適度的鍛煉（如瑜伽和有氧運動等）則有助于疲勞的消散[32]。杜鵑等[33]的研究表明，音樂對緩解及消除疲勞很有幫助。作業(yè)治療師會使用“優(yōu)化日常結(jié)構(gòu)和活動”的策略，即所設(shè)計的作業(yè)活動與PD 患者的興趣、動機和能力相吻合，根據(jù)患者的功能狀態(tài)確定活動的優(yōu)先順序，提前制定日計劃和周計劃等[8]。

“能量節(jié)約技術(shù)”也是作業(yè)治療臨床常用的策略之一。作業(yè)治療師通過幫助PD 患者簡化工作流程、推薦人體工效學設(shè)備以及教授節(jié)省勞力的動作等[34]，幫助PD 患者以最佳狀態(tài)完成作業(yè)活動，緩解其疲勞狀態(tài)，提高工作效率和生活質(zhì)量。

2.4 二便功能康復策略

PD 患者自主神經(jīng)功能障礙所導致的二便問題也是康復治療的重點。二便障礙會使PD 患者自卑、焦慮、孤獨和遠離交際，最終導致生活質(zhì)量下降[35]。有文獻指出，60%～80%的PD 患者有腸道狀態(tài)的改變[36]。作業(yè)治療師會對PD 患者進行積極的科學康復宣教。要求二便失禁的PD 患者每天有規(guī)律地做提肛訓練，以提高膀胱或直腸的控制能力，或進行膀胱擴張訓練，即延長排尿時間間隔。對于尿潴留的PD 患者，可建議其定時定量飲水，同時進行腹部自我按摩，或教其采取清潔間歇導尿措施[37]。對于便秘的PD患者，作業(yè)治療師可以對其進行宣教，促進其養(yǎng)成定時排便的習慣，逐步建立新的排便反射，或者進行直腸-肛門刺激，以促進降結(jié)腸的蠕動。高遠等[38]的研究證實練習八段錦可以促進規(guī)律性排便，因此作業(yè)治療師可以建議PD 患者練習八段錦。

2.5 睡眠康復策略

睡眠障礙是PD 患者最常見的非運動癥狀，并且常早于運動癥狀。38%～98%的PD 患者受睡眠障礙的困擾[36]，以睡眠質(zhì)量下降、白天疲勞和夜間易醒為主要特征。作業(yè)治療師可以建議PD 患者在睡前進行冥想或瑜伽鍛煉，可以明顯增加患者的睡眠時間，提高其睡眠質(zhì)量[39]。環(huán)境會顯著影響睡眠質(zhì)量[40]，因此作業(yè)治療師可以建議PD 患者使用可以播放舒緩音樂的Dreampad 骨傳導智能枕頭、厚重的毯子以及睡眠工具（耳塞、眼罩和噪音過濾器等），上述方法可以有效地延長睡眠時間、減少夜間醒來次數(shù)以及提高睡眠質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，認知行為療法同樣對睡眠障礙有明顯的幫助，不僅可以幫助PD 患者減少入睡困難以及做噩夢的概率，而且可以促進患者的社會參與[41]。睡眠管理[42]即促使PD 患者形成良好的睡眠習慣，減少白天的睡眠時間，增加參與社會活動的機會，從而有效地改善PD 患者的睡眠質(zhì)量。

3 總結(jié)

本文應(yīng)用ICF 架構(gòu)對PD 患者的運動功能、活動、參與、個人和環(huán)境進行詳細分析，并且基于循證提出步態(tài)、情緒和認知、疲勞、二便和睡眠等方面的作業(yè)治療策略，有助于改善PD 患者的作業(yè)活動表現(xiàn)，提高其生活質(zhì)量。然而，作業(yè)治療在對PD 患者的介入過程中也面臨一定的問題和挑戰(zhàn)。

3.1 作業(yè)治療在介入PD 患者健康管理中面臨的問題

隨著PD 發(fā)病率的不斷上升，對于康復的需求也越來越大，但接受過專業(yè)的作業(yè)治療的PD 患者的比例很低。究其原因，可能包括如下幾點：（1）專業(yè)作業(yè)治療師的人數(shù)在中國總?cè)丝跀?shù)中的占比僅為1/40 萬，如果按照美國社會對作業(yè)治療師的需求標準，中國作業(yè)治療師的缺口人數(shù)為3 700萬[43]；（2）PD 患者對作業(yè)治療的了解不足，對作業(yè)治療的主觀接受度普遍偏低；（3）地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，作業(yè)治療介入難度不同；（4）PD 患者對于PD 早期干預的意識淡薄；（5）專業(yè)作業(yè)治療相關(guān)理論和臨床研究相對匱乏或創(chuàng)新性不足等。上述因素均會限制作業(yè)治療在PD 治療中的開展。

3.2 對作業(yè)治療介入PD 患者健康管理的展望

隨著“5G”時代的到來，“科技助力康復”已然成為一種趨勢。面對科技的快速發(fā)展，作業(yè)治療的核心技能如何才能實現(xiàn)更好地提升，是需要考慮的問題。例如，將全球定位系統(tǒng)（global positioning system，GPS）用于有認知功能障礙的PD 患者，將虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）智能設(shè)備用于有感覺和運動功能障礙的PD 患者，以及利用網(wǎng)絡(luò)平臺對PD 患者進行遠程居家康復指導等。科技讓作業(yè)治療與時代接軌，也會造福更多的PD患者。同時，對于作業(yè)治療師而言，機遇與挑戰(zhàn)并存。作業(yè)治療師在遵循特有的理論架構(gòu)和治療模式以及尊重社會文化背景的同時，更應(yīng)當借助現(xiàn)代科技的力量，不斷提升技能，從而使更多的PD 患者可以從作業(yè)治療中獲益，因作業(yè)治療而重拾幸福。