3種治療方法在多發性肋骨骨折中的應用效果比較

曹 亮 王樹軍 張道忠

多發性肋骨骨折(multiple rib fractures，MRF)是臨床上常見的胸部骨折。MRF可引發反常呼吸運動，誘發肺功能障礙，增加肺炎、肺部感染等發生風險。外固定與內固定是治療MRF的兩大重要手段。資料顯示，胸帶固定可緩解臨床癥狀，但骨折愈合較慢、治療周期較長。內固定術可促進骨折愈合，鎳鈦記憶合金環抱器、預成型肋骨鎖定鈦板均是臨床常用的內固定術。鎳鈦記憶合金環抱器操作簡單、固定效果好，且對骨折斷端血運影響較小。預成型肋骨鎖定鈦板是依據人體肋骨生物特征研發，可減少術中調整輪廓的需要，具有良好的臨床應用效果。本文通過回顧性分析預成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環抱器內固定及胸帶外固定治療MRF的療效及3種治療方法對患者肺功能的影響，探討各術式的優缺點，以期為臨床治療方案的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年6月淮南新華醫院心胸外科收治的98例MRF患者為研究對象。納入標準：①所有研究對象均符合《骨與關節疾病影像診斷學》肋骨骨折影像學的診斷標準，且肋骨骨折≥3根；②臨床資料完整；③年齡>18歲；④病程≤2周。排除標準：①合并嚴重顱腦創傷、多臟器官嚴重損傷、腫瘤者；②患精神疾病者；③有免疫功能缺陷、血液系統疾病者；④合并肺結核、肺部感染等肺部疾病者。所有患者依據治療方式不同分為3組，鈦板組(采用預成型肋骨鎖定鈦板內固定)34例、合金組(采用鎳鈦記憶合金環抱器內固定)33例、外固定組(采用胸帶固定)31例。3組性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統計學意義(

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>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 鈦板組 采用預成型肋骨鎖定鈦板(強生醫療器械有限公司生產)內固定。操作方法：患者取側臥位，單腔/雙腔氣管插管行麻醉后，根據患者肋骨骨折部位選擇肋間、腋下、肩胛下及脊柱旁做切口(行切口時盡量避免分離肌肉)，后手術刀沿胸壁肌肉分離至肋骨，對肋骨復位后選取鈦板，并以患者肋骨彎曲度采用塑型器塑型后貼敷于患者肋骨表面并固定，后采用骨鉆與肋骨表面打孔，加2.9 mm螺釘擰緊鎖定；完成固定并檢查完全后，于胸壁肌肉間常規放置負壓引流管，并根據患者情況確定是否放置胸腔閉式引流管，后逐層縫合切口，術后給氧、常規抗感染治療。

1.2.2 合金組 采用鎳鈦記憶合金環抱器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產)內固定。操作方法：患者側臥位，全麻，依骨折部位做切口，向兩側游離皮瓣并清除壞死組織、污血，沿骨折斷端兩側剝離3 cm肋骨鼓膜暴露骨折斷端，以無菌復位鉗牽引斷端并盡可能使得骨折復位，后根據患者肋骨骨折彎曲度選擇環抱器，置入患者肋骨處先以無菌冰鹽水(0～4℃)浸泡3～5 min，待環抱器齒臂撐開后(2對齒臂開口略大于肋骨橫徑)，將環抱器扣在骨折斷端，并以溫鹽水(40～50℃)紗布外敷使得環抱器固定于斷端，依次固定所有骨折肋骨。余操作同鈦板組。

1.2.3 外固定組 采用胸帶外固定：患者取坐位，抬高雙臂，操作者將肋骨帶兩端自患者背部經腋下繞至胸前，鎖骨中線與背部對應位置為兩條肋骨帶固定點。

1.2.4 隨訪 所有患者均于治療后3個月(T)、治療6個月(T)通過門診隨訪行X線檢查。

1.3 觀察指標 治療后6個月，觀察并比較3組療效；比較3組患者治療前(T)、治療3個月(T)、治療6個月(T)后的肺功能。

療效：優，胸痛消失，呼吸恢復，骨折肋骨與雙側胸廓呈良好狀態；良：胸痛消失，呼吸恢復，骨折肋骨對位良好、雙側胸廓基本對稱；可：胸痛改善，大部分骨折肋骨對位良好(個別肋骨移位<3 mm)、胸廓不對稱；差：胸痛改善不明顯，骨折肋骨對位不佳(肋骨移位>3 mm)。有效率=(優+可)例數/總例數×100%。

肺功能：主要包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、6分種步行試驗(6 minute walk tes，6MWT)，FEV1、FVC采用肺活量測試儀(北京賽康精益信息技術有限責任公司)檢測，6MWT參照6MWT標準草案。

2 結果

2.1 3組療效比較 鈦板組、合金組治療有效率均高于外固定組，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 3組治療有效率比較

2.2 3組肺功能比較 3組患者FEV1、FVC、6MWT在不同時間點比較，差異均有統計學意義(

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<0.05)，不同時間點與組別差異的交互作用顯著(

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<0.05)，且組間差異具有統計學意義(

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<0.05)。組內比較，鈦板組、合金組、外固定組T、T時點FEV1、FVC、6MWT均高于T時點(

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<0.05)，T時點FEV1、FVC、6MWT均高于T時點(

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<0.05)；且同時間點比較，鈦板組T、T的FVC、6MWT水平均顯著高于合金組、外固定組(

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<0.05)，而合金組T、T的FVC、6MWT水平均高于外固定組，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 3組不同時間點肺功能比較

3 討論

MRF常會引發一系列的并發癥，盡早有效的固定肋骨骨折斷端，可減輕患者疼痛，減少內臟器官損傷，加快肺功能恢復。預成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環抱器與胸帶固定均是治療MRF的常用有效術式，胸帶固定可緩解臨床癥狀，記憶合金環抱器有助于減低術后疼痛并促進肺功能恢復，預成型肋骨鎖定鈦板可降低肋骨骨折術后并發癥。本文比較以上3種方法治療MRF的療效及對患者肺功能的影響，旨為臨床選擇及制定MRF的治療方案提供參考。

本組結果顯示，鈦板組、合金組治療有效率(97.06%、93.94%)顯著高于外固定組(74.19%)，表明內固定治療MRF的療效好于外固定。此與Jiang等研究結果類似。外固定多為軟性胸帶固定或棉墊壓迫固定，操作簡單且費用較低，能一定程度的緩解患者臨床癥狀。相較于外固定，內固定術具有更好的臨床效果。鎳鈦記憶合金環抱器是較有代表性的不可吸收類內固定器，其與人體組織具有較好的生物相容性，對溫度具有記憶功能，在不同溫度下伸展擴張、收縮閉合，操作相對簡單，手術時間短，且因為環抱器與骨折斷端接觸面積較小，對于骨折斷端的血運重建影響較少，有利于骨折斷端的愈合。預成型肋骨鎖定鈦板是以人體肋骨生物學特性研發出的新的內固定材料，由具有較強穩定性、耐受性的超薄鋼板構成，在術前便根據患者肋骨彎曲度進行預塑形，操作過程中也不需要游離肋間神經血管，其操作簡單、固定效果好。外固定由于對骨折斷端固定的穩定性不足，限制了患者胸廓活動。

肺部功能障礙是肋骨骨折患者常見的并發癥，并可由此引發一系列并發癥，甚或誘發死亡，因此，臨床十分重視術式對患者肺功能的影響。本組結果顯示，合金組、鈦板組術后6個月FEV1、FVC、6MWT均高于外固定組(

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<0.05)，表明與外固定比較，內固定治療可促進肺功能恢復。此可能是胸帶外固定限制了呼吸幅度，會導致原本就合并肺挫傷患者肺部功能進一步下降。本組結果還顯示，合金組與鈦板組組間比較，鈦板組術后各時點的肺功能指標FEV1、FVC、6MWT均高于合金組(

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<0.05)，表明預成型肋骨鎖定鈦板內固定改善肺功能的效果優于記憶合金環抱器，此與徐遵禮等研究結果類似。這可能是鎳鈦記憶合金環抱器易發生斷裂、變形、松動等風險，預成型肋骨鎖定內固定保留肋間神經血管，無需二次手術取出，更符合肋骨解剖學特點等有關。雖然本組研究結果提示鈦板組、合金組內固定較外固定治療可促進患者肺功能恢復，但此3種治療方法有各自的適應證，如內固定術并不適宜65歲以上及身體機能較差的老年患者，外固定對于無內部臟器損傷的肋骨骨折患者效果相對較好，且3種治療方法的治療費用也不盡相同，而植入物的排斥反應也存在不確定性，因此，對于MRF患者具體選擇何種治療方法還需依據患者實際情況，綜合考慮。

綜上所述，預成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環抱器內固定治療MRF的療效好于胸帶外固定，預成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環抱器療效相當；預成型肋骨鎖定鈦板、記憶合金環抱器內固定改善肺功能的效果優于胸帶外固定，預成型肋骨鎖定鈦板改善肺功能效果優于記憶合金環抱器內固定。