qSOFA評分聯合TNF-α IL-6 hs-TnT對急性胰腺炎預后的預測價值

李 想 王曉娜

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)以膽源性AP為常見類型，其病理機制是胰腺分泌的胰酶自我消化胰腺及胰腺周圍組織，發生急性化學性炎癥反應。國內臨床普遍使用改良Marshall評分評估器官功能衰竭，但改良Marshall評分條目較多臨床應用不便，評估預后進展的特異性高但靈敏度略低，有必要尋找新的評價工具。第三次國際膿毒癥會議推薦快速序貫器官衰竭評分(quick-sequential organ failure assessment，qSOFA)，qSOFA評分條目較少，靈敏度高，用于日常床旁評估十分簡便，但qSOFA評分對AP預后的預測價值尚未有明確報道。目前學術界認為炎癥介質學說可能是AP的病理機制之一，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是臨床常見的炎癥指標，既往文獻報道AP患者血清TNF-α和IL-6水平明顯高于正常人。超敏肌鈣蛋白T(high sensitivity troponin T，hs-TnT)是心肌損傷炎性壞死的標志物，hs-TnT升高可能與AP病情嚴重進展有關。TNF-α、IL-6、hs-TnT與AP病情及預后是否存在關聯尚不明確，分析TNF-α、IL-6、hs-TnT對AP病情及預后評估的診斷價值或許可以為臨床找尋到新的診斷標志物。本研究探討qSOFA評分結合TNF-α、IL-6和hs-TnT評估急性胰腺炎患者預后的臨床應用價值，旨在為臨床診治提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年10月鄭州市第三人民醫院收治的187例AP患者為研究對象。納入標準：①符合AP的診斷標準；②發病至就診時間<48 h；③年齡≥18歲。排除標準：①合并急性冠脈綜合征；②全身或局部急慢性炎癥，或能引起炎癥指標升高的其他疾??；③惡性腫瘤、終末期疾病、肝腎功能不全、凝血異常；④近3個月內參與其他臨床研究。根據亞特蘭大AP分類指南將患者分為：輕癥AP(mild AP，MAP)，無胰腺壞死、無器官功能衰竭、無并發癥；中重癥AP(moderate AP，MSAP)，有無菌性胰腺壞死、存在器官功能衰竭時間<48 h或存在局部或全身并發癥；重癥AP(severe AP，SAP)，有感染性胰腺壞死、器官功能衰竭時間≥48 h。AP相關器官功能衰竭采用改良Marshall評分，評估呼吸、心血管、腎臟系統，至少一個系統評分≥2分即可判定為器官功能衰竭。根據病情嚴重程度將187例AP患者分為MAP組83例、MSAP組55例和SAP組49例。本研究通過倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。MAP組、MSAP組、SAP組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 qSOFA評分 ①收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，計1分；②呼吸頻率≥22次/分，計1分；③格拉斯哥昏迷評分<13分，計1分?？偡?～3 分，當qSOFA評分≥2時，表示患者存在嚴重的膿毒血癥需要轉入ICU監護。患者在住院治療期間，每天評估qSOFA評分。

1.2.2 血清炎癥指標 從患者入院當天起，每3天檢測一次血清TNF-α、IL-6和hs-TnT。抽取患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min轉速分離血清待檢。TNF-α、IL-6采用雙抗體夾心法檢測，試劑盒購自美國BioTek公司(產品批號180510)，檢測儀器為BioTek 800TS多功能酶標儀。血清hs-TnT采用磁微粒化學發光免疫分析法檢測，試劑盒購自羅氏診斷產品(上海)公司(產品批號180402)，檢測儀器為拜耳公司180SE全自動化學發光儀。具體檢驗方法參考文獻[6]。

1.2.3 治療方法 所有患者均給予常規AP治療，包括禁食、胃腸減壓、早期液體復蘇、糾正水電解質紊亂、給予藥物(生長抑素、質子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑等)抑制胰酶分泌。對于合并呼吸衰竭的患者給予機械通氣；合并腎衰竭的患者給予透析治療；合并肝功能異常的患者給予保肝藥物；合并感染的患者應用抗生素7～14 d(推薦方案：碳青霉烯類、第三代頭孢+甲硝唑、喹諾酮+甲硝唑)。

1.2.4 觀察指標 統計各組AP患者住院28 d病死率。以患者住院治療7 d后最高qSOFA評分、血清TNF-α、IL-6和hs-TnT指標數值納入本研究分析。

1.2.5 預后分組 根據患者預后結局，將187例AP患者分為存活組170例、死亡組17例。

2 結果

2.1 3組患者qSOFA評分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平比較 SAP組患者的qSOFA評分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平均高于MSAP組與MAP組(

P

<0.05)，且MSAP組上述指標高于MAP組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 3組患者qSOFA評分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平比較

2.2 qSOFA評分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平與AP病情嚴重程度的相關性 qSOFA評分(

r

=0.763)及血清TNF-α(

r

=0.441)、IL-6(

r

=0.299)、hs-TnT(

r

=0.385)與AP病情嚴重程度均呈正相關(

P

<0.001)。2.3 3組患者預后結局比較 187例AP患者住院28 d存活170例、死亡17例，總體28 d病死率為9.09%(17/187)。MAP組、MSAP組、SAP組的28 d病死率分別為0%、9.09%、24.49%，差異有統計學意義(

χ

=22.359，

P

<0.001)。 卡方檢驗后的兩兩比較：MAP組與MSAP組、MAP組與SAP組的28 d病死率比較差異有統計學意義(

χ

=7.829，

P

=0.005；

χ

=22.359，

P

<0.001)。MSAP組與SAP組的28 d病死率比較無顯著差異(

χ

=4.494，

P

=0.034)。2.4 不同預后結局患者qSOFA評分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平比較 死亡組AP患者的qSOFA評分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平均高于存活組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 不同預后結局患者qSOFA評分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平比較

2.5 各指標評估AP預后的ROC曲線分析 qSOFA評分的最佳截斷值≥2分，評估AP預后的靈敏度為94.12%、特異度為87.65%。血清TNF-α的最佳截斷值≥135 pg/mL，靈敏度為94.12%、特異度為78.24%。血清IL-6的最佳截斷值≥94 pg/mL，靈敏度為70.59%、特異度為81.76%。血清hs-TnT的最佳截斷值≥14.1 pg/mL，靈敏度為88.24%、特異度為74.12%。見圖1、表4。qSOFA評分+3項炎癥指標聯合評估AP預后的靈敏度為100%、特異度為94.71%，與臨床實際的一致性較高(Kappa=0.765)。見表5。

圖1 各指標評估AP預后的ROC曲線

表4 各指標評估AP預后的靈敏度和特異度

表5 聯合評估AP預后(例)

3 討論

隨著臨床診療技術的提高，AP患者治愈率逐漸提高，文獻報道MAP死亡率不足2%，MSAP死亡率5%～10%，而SAP由于病情嚴重、伴隨多器官衰竭，死亡率高達30%。本研究顯示， MAP組、MSAP組、SAP組的28 d病死率分別為0%、9.09%、24.49%，與報道大體相符。

qSOFA評分是SOFA評分的快速簡易版，包含血壓、呼吸、意識3項指標，更適合床旁便捷評估，方便醫護人員迅速判斷AP患者病情狀態。Tee等研究認為，住院第7天后是重新評估SOFA評分預測SAP晚期死亡率的合理時間，住院7天后的qSOFA評分與SAP患者病死率呈正相關，預測SAP患者病死率的敏感性較高。本研究結果顯示SAP組的qSOFA評分高于MSAP組與MAP組，qSOFA評分與病情嚴重程度呈正相關，死亡組的qSOFA評分高于存活組，上述均說明qSOFA評分與AP病情嚴重程度、預后結局密切相關。與常規Marshall評分相比較，qSOFA評分在反映AP病情嚴重程度上的靈敏性更好。分析原因：AP患者常并發呼吸衰竭，其病理機制是在應激反應下發生肺微循環障礙、肺泡毛細血管通透性增加，從而導致急性肺損傷。 根據臨床經驗，筆者發現改良Marshall評分評價AP器官功能衰竭較好，但在反映AP病情嚴重程度上存在一定缺陷，對AP預后評估并不可靠。本次研究提示，qSOFA評分的最佳截斷值≥2分，評估AP預后的靈敏度為94.12%、特異度為87.65%。Jiang等研究也表示，qSOFA評分≥2與AP患者的高死亡率相關，風險比為4.55，qSOFA評分≥2更具特異性，與本研究結論大體相符。qSOFA評分具有簡單、實用、及時的優點，可以隨時評估，有助于醫護人員及時發現AP患者的異常表現，及時調整治療方案，提高救治率，當發現患者qSOFA評分≥2時往往提示患者病情危重，需要積極監護救治。

AP并發器官功能衰竭的機制十分復雜，目前認為這是一個全身性自我破壞性的炎性反應過程。本研究發現SAP組患者的血清TNF-α、IL-6和hs-TnT水平均高于MSAP組與MAP組，血清TNF-α、IL-6和hs-TnT水平與病情嚴重程度呈正相關，死亡組的血清TNF-α、IL-6和hs-TnT水平高于存活組，上述均說明血清炎癥指標TNF-α、IL-6和hs-TnT與AP病情嚴重程度、預后結局密切相關。IL-6是臨床常見的炎癥標志物，當炎癥發生后IL-6迅速升高，在2 h達高峰，國內研究顯示IL-6水平與AP感染嚴重程度呈正相關，在器官功能衰竭和膿毒癥患者中IL-6持續高水平。本研究中IL-6評估預后的靈敏度為70.59%，特異度為81.76%，可能是因為IL-6早期感染診斷價值高，但本研究評價的是預后病死率，并且患者經過一段時間治療后IL-6水平有所降低，從而影響了診斷效能。hs-TnT是心肌損傷的標志物，可以用于評估AP患者是否繼發心功能衰竭，臨床發現，當AP患者病情加重，不僅存在呼吸衰竭，而且還會發生循壞衰竭，故而hs-TnT評估AP病情程度也有一定的臨床意義。且hs-TnT恰好彌補了qSOFA評分在評估心功能衰竭上的不足。本研究發現qSOFA評分結合TNF-α、IL-6和hs-TnT評估AP預后的靈敏度為100%、特異度為94.71%，與臨床實際的一致性較高。相比qSOFA評分單一評估，聯合評估的靈敏度顯著提高。

qSOFA評分工具簡單實用，結合炎癥指標(TNF-α、IL-6和hs-TnT)有助于判斷急性胰腺炎病情嚴重程度、評估預后，臨床應用價值高。本研究也存在不足，qSOFA評分聯合TNF-α、IL-6和hs-TnT對AP預后的實際預測價值仍需多中心研究進一步證實。