CT血管成像在冠狀動脈慢性完全閉塞病變中的應用

王 濤 韓 月 張廣輝 李 鵬

冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)為冠狀動脈腔完全閉塞，遠端血管未見正向血流充盈，閉塞時間>3個月。臨床常采用介入手術治療，術前全面了解病變特征及評估介入治療效果至關重要。經冠狀動脈造影術(coronary artery angiography,CAG)是診斷CTO的金標準，但不能顯示冠狀動脈解剖結構、斑塊性質、管腔及遠端血管病變程度。近年來，隨著多排CT空間分辨率和時間分辨率的提高，冠狀動脈CT血管成像(CT angiography，CTA)已成為診斷CTO的重要影像學手段，在CTO病變特點和介入治療價值評估中具有重要作用，具有分辨率高、視野直觀等優勢，可判斷閉塞段斑塊性質和類型，彌補CAG的不足。為進一步分析CTA在CTO中的應用價值，本研究將CTA應用于CTO診斷和介入治療中，旨在提高CTO診斷率，并為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2020年10月阜陽市腫瘤醫院確診為CTO的患者359例，篩選出CAG前60 d內行CTA的患者50例。納入標準：①經CAG證實≥1支血管完全閉塞，遠端血流心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分級為0級，且閉塞>3個月；②年齡20～70歲，均行介入手術治療；③術前2個月內行CTA檢查；④臨床資料完整。排除標準：①器質性疾病及惡性腫瘤者；②支架內血栓及活動性出血和出血傾向者；③嚴重心率失常或腎功能不全者；④妊娠及哺乳期女性患者；⑤近3個月內急性心肌梗死者；⑥臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和方法 取仰臥位，雙臂上舉，靜息心率>70次/分。檢查前30 min口服美托洛爾50～100 mg，心率控制在<70次/分。使用64層螺旋CT機(Toshiba Aquilion)，參數：電壓120～135 kV，電流350～450 mA，層厚0.5 mm，掃描速度0.35秒/圈，采用雙筒高壓注射器，根據身體質量指數(body mass index,BMI)經肘前靜脈以4.5～5.0 mL/s流速注射非離子型對比劑70～90 mL，并以同樣的流速注入生理鹽水20～30 mL。掃描范圍為氣管分歧部至膈肌水平。

1.2.2 圖像重建 CT掃描圖像后采用后處理軟件Vitrea Workstation進行三維重建，由經驗豐富的影像科醫師對進行后期重建及分析，判斷冠狀動脈閉塞。

1.2.3 CT-CTO評分和日本CTO(Japanese-CTO，J-CTO)評分 根據CTO的CAG病變特征計算J-CTO評分。根據影響CTO介入治療失敗的CTA影像特征因素進行CT-CTO評分。

1.3 介入治療成功標準 采用Judkins法經股或橈動脈行CAG檢查。介入成功：介入術中導絲完全導入病變血管閉塞段，血流達3級，殘余狹窄<25%；介入失敗：介入術中經反復嘗試后導絲均無法完全導入病變血管的閉塞段，冠狀動脈出現夾層或穿孔，血流動力學無法穩定，未能完成病變血管完全閉塞段開通而終止手術。根據介入治療是否成功分為成功組與失敗組。

1.4 基線資料 記錄患者年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、既往心肌梗死史及及病變部位；并采用全自動生化分析儀檢測肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)水平；采用心臟彩超測量左室射血分數；采用雅培越捷型血糖儀測定空腹血糖。

2 結果

2.1 CTA對CTO的診斷價值 與CAG結果對照，CTA診斷CTO的敏感性94.59%，特異度92.31%，準確性94.00%(47/50)。見表1。

表1 CTA與CAG對CTO的診斷價值比較(例)

2.2 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、既往心肌梗死史、肌酐、尿酸、空腹血糖、總膽固醇、LDL、HDL、左室射血分數及病變部位比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患者基線資料比較

2.3 兩組患者CTA影像學特征比較 失敗組血管閉塞長度≥20 mm、重度鈣化、閉塞血管嚴重扭曲、閉塞段近段分叉及閉塞段遠端纖維帽不清晰比例高于成功組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者CTA影像學特征比較[例(%)]

2.4 介入治療影響因素的logistic回歸分析 將表2、3單因素分析中有統計學意義(

P

<0.05)的影響因素設為自變量，以成功與否為因變量，其中成功=0,失敗=1,自變量賦值情況見表4。logistic多因素回歸分析顯示，血管閉塞長度≥20mm、重度鈣化、閉塞血管嚴重扭曲、閉塞段近段分叉及閉塞段遠端纖維帽不清晰為影響介入術手術成功的獨立危險因素(

P

<0.05)。見表5。

表4 介入手術成功的的影響因素賦值表

表5 影響介入手術成功的多因素分析

2.5 CT-CTO評分與J-CTO評分的診斷效能比較 以敏感度為縱坐標，以1-特異度為橫坐標繪制ROC曲線，CT-CTO評分預測介入治療是否成功的AUC為0.852，敏感度為92.00%，特異度為78.00%，95%CI為0.723～0.928；J-CTO評分預測介入治療是否成功的AUC為0.765，敏感度為85.00%，特異度為70.00%，95%CI為0.690～0.874。

CT-CTO評分預測介入治療是否成功的AUC、敏感度及特異度高于J-CTO評分(

P

<0.05)。見圖1。

圖1 CT-CTO評分與J-CTO評分的診斷效能

3 討論

CTO病情復雜，術前全面評估，可提高介入治療成功率。CAG可顯示冠狀動脈腔，判斷血管病變程度，但具有創傷性，不能顯示閉塞段病變的病理性質、閉塞段的血管走行和遠端血管狀況，且閉塞段長度難以評價，對閉塞段鈣化的識別敏感性低。CTA可提供CT鈣化評分和冠狀動脈影像學信息，不僅可以評價管腔狹窄程度，還可以判斷冠狀動脈解剖特征、冠狀動脈血管走向、斑塊性質等。本研究顯示，CTA診斷CTO的敏感性96.05%，特異性95.00%，準確性為95.51%，與邢艷等報道相符。CTA診斷CTO的價值較高，能更好地顯示冠狀動脈CTO的血管形態學參數。但存在一定誤診、漏診率，本研究CTA診斷CTO的誤診、漏診率為4.49%，假陰性原因可能與血管閉塞、嚴重鈣化、支架狹窄、圖像質量差及病變血管較小有關；假陽性可能與血管造影偽影重、側支循環不良及遠端血管充盈不良有關。

相關報道顯示，鈣化程度、血管閉塞長度、閉塞血管嚴重扭曲為影響介入手術成功的獨立危險因素。而本研究分析顯示，血管閉塞長度≥20 mm、重度鈣化為影響介入手術成功的獨立危險因素，原因可能為：閉塞節段過長，CTA難以識別閉塞血管內嚴重纖維化及近端殘端等，使支架通過困難，導致介入術失敗；血管鈣化程度越高，導絲通過越困難，影響介入治療效果。同時還顯示，閉塞血管嚴重扭曲、閉塞段近段分叉及閉塞段遠端纖維帽不清晰也是影響介入手術成功的獨立危險因素，分析原因可能為：由于閉塞血管近端分支及病變血管復雜，往往需要分叉治療，增加介入治療難度及并發癥的發生率；閉塞段遠端纖維帽形狀不清晰，易導致穿越過程中導絲無法識別血管失位，延長手術時間，影響介入治療效果。此外，本研究分析CT-CTO和J-CTO對介入治療成功的預測效能，ROC曲線分析顯示，CT-CTO評分預測介入治療是否成功的AUC、敏感度及特異度高于J-CTO評分，提示CT-CTO評分預測介入治療是否成功的的價值較高，這主要與冠狀動脈CTA能準確評價CTO閉塞段病變鈣化的嚴重程度有關。筆者認為，介入術前行冠狀動脈CTA檢查，準確評價CTO病變形態，并根據CT-CTO評分系統評估CTO介入手術的難易程度和治療成功率，選擇合適的患者行介入治療，減少手術并發癥。

綜上所述，冠狀動脈CTA有助于預測冠狀動脈CTO介入手術結果，CT-CTO評分可預測的介入治療成功率，有利于篩選適合的患者行介入治療，提高介入手術的成功率。