術前預后營養指數與中性-淋巴比在上皮性卵巢癌診斷中的臨床價值

葉 偉 季娟娟 崔欠欠 朱莉娜 尹宗智

卵巢癌是女性生殖系統最常見惡性腫瘤之一，2015 年，中國癌癥統計數據顯示，我國新發卵巢癌病例為52 971例/年，且逐年增加，死亡病例達30 886例/年。上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC) 是卵巢惡性腫瘤的最常見病理類型，占卵巢惡性腫瘤的90%左右。由于起病隱匿，超過70%的患者初診時已為晚期卵巢癌(FIGO分期 III～IV 期) ，5 年生存率僅為 20%～30%，故EOC的早期診斷和治療一直是婦科腫瘤界的研究熱點。預后營養指數(prognostic nutritional index,PNI)由血清白蛋白值和外周血淋巴細胞總數組成，可反映患者的營養狀況。近年來，PNI在肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌、膽囊癌、胰頭和壺腹部周圍癌等多種惡性腫瘤中均被證明能反映患者的營養狀況，且與腫瘤的淋巴結轉移、病理分期、腫瘤浸潤深度及患者的預后相關，但PNI在EOC診斷中的臨床價值研究甚少。外周血中性粒細胞與淋巴細胞比率(neutrophil-lymphocyte ration,NLR)即外周血中性粒細胞計數與淋巴細胞計數之比，是機體系統性炎癥反應的有效指標之一，已被證實在結直腸癌、肝癌、膀胱癌等實體腫瘤的診治以及預后判斷中具有重要意義。然而NLR在EOC診斷中的臨床價值目前國內外鮮有報道。本研究擬通過檢測EOC患者術前外周靜脈血的血常規及肝功能以此計算出患者的PNI及NLR，比較其在卵巢腫瘤良惡性及EOC早晚期中的差異，了解其在EOC患者的診斷及腫瘤惡性程度預測中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年9月在安徽醫科大學第一附屬醫院婦科進行手術治療的201例卵巢腫瘤患者，年齡22～79歲，平均(51.38±8.41)歲。依據腫瘤組織的術后病理診斷的良惡性，將患者分為觀察組與對照組。觀察組為139例EOC患者，年齡28～77歲，平均(51.60±10.10)歲；對照組為62例卵巢良性腫瘤患者，年齡22～79歲，平均(50.90±14.82)歲。兩組患者的年齡進行比較，差異無統計學意義(

t

=2.843，

P

=0.052)。根據婦科腫瘤FIGO分期，將觀察組分為早期組(FIGO Ⅰ期和Ⅱ期)和晚期組(FIGO Ⅲ期和Ⅳ期)。早期組：59例，年齡28～64歲，平均(51.78±10.61)歲；晚期組：80例，年齡29～77歲，平均(52.84±9.32)歲。兩組患者的年齡進行比較，差異無統計學意義(

t

=-2.284，

P

=0.329)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①初診卵巢腫瘤，術后組織病理學檢查確診者；②患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①術前1周無血常規及肝腎功能檢查者；②合并急慢性感染性疾病者；③術前接受放化療及靶向藥物治療者；④術前近2周攝入類固醇或非甾體類抗炎藥者；⑤合并其他類型惡性腫瘤者；⑥嚴重肝腎功能損傷者；⑦骨髓、血液系統或自身免疫性疾病者；⑧血栓及出血性疾病者；⑨近期接受過輸血者；⑩臨床資料不全者。

1.3 研究方法 臨床病史收集：收集患者一般資料(包括病史、年齡等)及腫瘤病理類型、手術病理分期等。血液檢查：收集患者手術前1周內最近1次的外周靜脈血血常規、肝功能的檢查結果，包括白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞計數、血清白蛋白等。PNI值=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細胞數(×10/L)，NLR=外周血中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者PNI、NLR比較 觀察組患者PNI低于對照組，NLR高于對照組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組患者PNI、NLR比較

2.2 PNI和NLR預測EOC的價值 以《WHO女性生殖器官腫瘤學分類2014版》為金標準，以PNI、NLR為檢驗變量，以病理結果(EOC或卵巢良性腫瘤)為狀態變量，繪制ROC曲線。然后計算約登指數(約登指數=靈敏度+特異度-1)，約登指數最大值為Cut-off點。結果顯示，PNI、NLR對EOC診斷的最佳截斷值分別為44.57、1.97，AUC分別為0.736(95%CI:0.654～0.817)、0.879(95%CI:0.829～0.930),靈敏度分別為75.0%、93.2%，特異度分別為74.2%、66.1%。見圖1、表2。

表2 PNI和NLR預測EOC的ROC曲線參數

圖1 PNI與NLR預測EOC的ROC曲線

2.3 晚期組與早期組患者PNI、NLR比較 晚期組患者PNI低于早期組，NLR高于早期組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 晚期組與早期組患者PNI、NLR比較

2.4 PNI和NLR預測EOC晚期的價值 以《WHO女性生殖器官腫瘤學分類2014版》為金標準，以PNI、NLR為檢驗變量，以病理結果[EOC晚期組(FIGO Ⅲ期和Ⅳ期)或早期組(FIGO Ⅰ期和Ⅱ期)]為狀態變量，繪制ROC曲線。結果顯示，PNI、NLR對EOC晚期診斷的最佳截斷值分別為37.15、4.52，AUC分別為0.623(95%CI:0.528～0.718)、0.680(95%CI:0.589～0.770),靈敏度分別為56.8%、46.6%，特異度分別為74.1%、94.8%。見圖2、表4。

圖2 PNI與NLR預測EOC晚期的ROC曲線

表4 PNI和NLR預測EOC晚期的ROC曲線參數

3 討論

卵巢位于盆腔底部，早期EOC患者常無特異性癥狀及體征，且查體不易觸及腫塊，致使大部分患者就診時已為晚期。因此，如何早期診斷EOC提高患者早期生存率成為了卵巢癌診治中的難點和熱點。糖類抗原125、人附睪蛋白4、糖類抗原199等作為傳統的EOC的腫瘤標志物已被業界熟知和認可，在卵巢癌檢測中具有較高的靈敏度及特異度。然而，其檢測費用相對昂貴且在衛生機構中普及率不高。本研究發現，根據血常規及肝功能檢查即可獲取的PNI及NLR值與EOC的早期診斷有較好的相關性，且獲取簡單易行，在日常體檢及常規的住院檢查中即可獲得。

NLR是人體系統性炎癥反應的有效指標之一，其升高表明中性粒細胞計數的升高和/或淋巴細胞計數的相對降低。本研究結果顯示，NLR在EOC患者中顯著升高，且EOC晚期患者高于早期患者，且與PNI相比，NLR的靈敏度更高，ROC曲線下面積大于PNI，診斷效能更好。尤其是在診斷卵巢腫瘤良惡性時，NLR的AUC達到了0.879，表明NLR是一種簡單理想的EOC的預測指標。當NLR的截斷值點為1.97時，診斷EOC最優。與NLR在子宮肉瘤、非小細胞肺癌研究中的結果相類似。研究表明，機體炎癥水平與腫瘤的惡性程度密切相關，是腫瘤發生發展中必不可少的參與因素。T淋巴細胞作為腫瘤特異性免疫反應中的重要成員，可分泌細胞因子抑制腫瘤的增值和轉移。所以淋巴細胞降低表明患者免疫功能異常，抗腫瘤能力下降。故NLR反映了機體腫瘤炎癥反應和抗腫瘤炎癥反應之間的平衡。Prodromidou等研究發現，盡管NLR的靈敏度和特異度受限，但仍可能成為EOC篩檢及預后的生物學指標。PNI值基于淋巴細胞計數和血清白蛋白得出，可反映機體的營養狀況。本研究發現，EOC患者的術前PNI低于對照組中的卵巢良性腫瘤患者，且晚期組低于早期組，表明術前PNI在EOC的診斷及腫瘤分期中具有較好的預測價值，與其在其他多種惡性腫瘤中的研究結果相一致。癌癥患者的腫瘤細胞過度增生，消耗機體的大量營養物質，當機體不能供給足夠的營養時，腫瘤會加快對機體的破壞。通過PNI可了解EOC患者營養免疫狀況，在術前充分評估患者病情，可對PNI值較低的患者加強圍手術期的營養對癥支持治療，以降低患者圍手術期并發癥發生率和病死率。

綜上所述，術前PNI和NLR在上皮性卵巢癌診斷上具有一定的臨床價值，且與傳統上皮性卵巢癌腫瘤指標相比，這2個指標的獲得簡易快速、重復性好、價格低廉且實用性強，特別是對條件較差無法行腫瘤指標檢測的基層醫院尤為適用。由于本研究為回顧性研究，難以避免的存在樣本量不足、選擇偏倚等缺陷，仍需大樣本、多中心的前瞻性研究來進一步證實上述2個指標在卵巢癌的診斷及惡性程度預測上的臨床價值。臨床上應對術前PNI低及NLR高的EOC患者更為重視，加強圍手術期營養支持等，以改善晚期患者的治療結局。