特發性膜性腎病患者PLA2R-Ag及PLA2R-Ab與大量蛋白尿的相關性

丁 偉 任 偉 趙 宸 姜 俊

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是不明原因引起的、以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫性增厚為特征的疾病，近年來其發病率逐年升高。IMN發病機制仍不清楚。20%的IMN患者在5～15年內會進展至終末期腎病，給家庭及社會造成巨大壓力。磷脂酶A2受體屬于I型跨細胞膜受體，是哺乳動物甘露糖受體家族成員之一，參與細胞增殖、細胞遷移、細胞因子釋放等過程。某些誘因作用下，磷脂酶A2受體可突變為自身腎小球磷脂酶A2受體抗原(glomerular phospholipase A2 receptor antigen，gPLA2R-Ag)，成為血清磷脂酶A2受體抗體(serum phospholipase A2 receptor antibody，sPLA2R-Ab)的主要靶抗原，參與IMN的發生、發展。研究表明，gPLA2R-Ag或sPLA2R-Ab持續表達可能會影響IMN患者的尿蛋白水平，但它們是否與大量蛋白尿有關聯尚未明確。因此，本文通過分析148例IMN患者gPLA2R-Ag和sPLA2R-Ab的表達及其與大量蛋白尿的相關性，以進一步明確兩者在病情評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2020年12月安徽省立醫院收治住院的148例IMN患者為研究對象，其中男性88例，女性60例，平均年齡(46.23±13.73)歲。依據患者尿蛋白水平分為大量蛋白尿組(24 h尿蛋白≥3.5 g/d)79例及少量蛋白尿組(24 h尿蛋白<3.5 g/d)69例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均符合改善全球腎臟病預后組織(kidney disease: improving global outcomes，KDIGO)指南中IMN的診斷標準；②所有患者均為首次確診IMN，且就診前未使用激素及免疫抑制劑。排除標準：①患者估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)≤30 mL/(min·1.73 m)或已進入透析的患者；②繼發于狼瘡性腎炎、乙肝病毒感染、腫瘤或藥物等膜性腎病患者；③合并嚴重感染、肝腎功能不全、自身免疫性疾病等患者；④病史資料不全的患者。

1.3 方法 通過單因素分析兩組患者的臨床指標，將差異有統計學意義的指標納入logistic回歸，通過點二列相關分析24 h尿蛋白與gPLA2R-Ag、sPLA2R-Ab的相關性，采用Kappa分析 gPLA2R-Ag、sPLA2R-Ab的表達一致性。

1.3.1 實驗室指標檢測 采用貝克曼AU5800生化分析儀測定清蛋白濃度(albumin，Alb)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿酸(uric acid,UA)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)；采用希森美康CS5100全自動凝血分析儀檢測纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)、D-二聚體(D-dimer,D-D)；eGFR=175×[SCr(μmol/L)/88.4]×年齡×(女性,0.79)；24 h尿蛋白水平采用鄰苯三酚紅鉬法測定。

1.3.2 gPLA2R-Ag、sPLA2R-Ab檢測 sPLA2R-Ab使用西格瑪公司提供的酶聯免疫吸附劑測定法試劑盒對所有血清樣本進行抗體檢測，抗PLA2R抗體濃度>14 RU/mL判定為陽性，反之為陰性。gPLA2R-Ag采用間接免疫熒光組織化學方法檢測，gPLA2R-Ag熒光顯色即為陽性，反之為陰性。上述操作嚴格按說明書執行。

2 結果

2.1 兩組相關臨床指標比較 大量蛋白尿組sPLA2R-Ab陽性率、TC、D-D、Fg高于少量蛋白尿組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，Alb、eGFR低于少量蛋白尿組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，兩組gPLA2R-Ag陽性率比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組相關臨床指標比較

2.2 多因素logistic回歸分析 將Alb、TC、D-D、Fg、eGFR、sPLA2R-Ab(陽性=1，陰性=0)作為自變量，大量蛋白尿作為因變量(有大量蛋白尿=1，無大量蛋白尿=0)納入多因素logistic回歸分析，方法基于最大似然估計的向前逐步回歸法(Forward:LR)篩選自變量，在控制Alb、TC不變的條件下，sPLA2R-Ab陽性者相對于陰性者發生大量蛋白尿的風險增加(

OR

=2.686，95%CI:1.125～6.416，

P

<0.05)，Fg、eGFR、D-D未進入方程。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

2.3 尿蛋白定量與實驗室指標的相關性分析 24 h尿蛋白與sPLA2R-Ab、TC、D-D、Fg的相關系數分別為0.365、0.347、0.250、0.217(

P

均<0.05)，與Alb、eGFR的相關系數分別為-0.403、-0.213(

P

均<0.05)，與gPLA2R-Ag的相關系數為0.088(

P

>0.05)。見表4。

表4 尿蛋白定量與各指標的相關性分析

2.4 gPLA2R-Ag和sPLA2R-Ab的一致性分析 132例gPLA2R-Ag陽性患者中，28.03%(37/132)的患者sPLA2R-Ab呈陰性，16例gPLA2R-Ag陰性的患者中，37.5%(6/16)的患者sPLA2R-Ab呈陽性,Kappa值為0.186(

P

=0.005)。見表5。

表5 gPLA2R-Ag和sPLA2R-Ab的一致性分析(例)

3 討論

IMN患者蛋白尿的產生機制主要為腎小球濾過屏障完整性遭到嚴重破壞，中、大蛋白分子持續從尿液漏出。研究顯示，gPLA2R-Ag抗體免疫復合物形成可導致足細胞損傷，造成IMN患者濾過屏障受損。本研究中，大量蛋白尿組患者的sPLA2R-Ab陽性率高于少量蛋白尿組(

P

<0.05)，兩組患者的gPLA2R-Ag陽性率差異無統計學意義(

P

>0.05)，表明sPLA2R-Ab陽性表達可能會造成尿蛋白水平的差異，此與眾多研究結果較為一致。本研究多因素logistic回歸分析顯示，sPLA2R-Ab陽性是患者發生大量蛋白尿的獨立影響因素。這可能是sPLA2R-Ab有多種生物學特性，可結合自身突變的gPLA2R-Ag形成原位免疫復合物，激活補體系統，造成足細胞和基底膜損傷，產生大量蛋白尿。因此，筆者推斷sPLA2R-Ab在大量蛋白尿發生機制中起到始動因子作用，gPLA2R-Ag可能是作為一種免疫標志或有其他未被識別的作用。張曉菊等對治療前后的IMN患者進行重復腎活檢，發現持續gPLA2R-Ag陽性可能是IMN治療后復發的風險之一，有待于進一步驗證。本研究中，24 h尿蛋白與sPLA2R-Ab、gPLA2R-Ag的相關系數分別為0.365(

P

<0.05)、0.088(

P

>0.05)，表明24 h尿蛋白與sPLA2R-Ab呈正相關，與gPLA2R-Ag無相關性，提示sPLA2R-Ab較gPLA2R-Ag可能更有助于反映IMN患者的病情。24 h尿蛋白不僅是診斷腎臟疾病的標準之一，也可作為腎臟損害的標志物，是腎功能進展的重要因素。因此，臨床可通過監測sPLA2R-Ab水平對IMN患者進行危險分層，利于在疾病早期制定適宜的治療方案。本研究結果顯示，24 h尿蛋白與TC、D-D、Fg的相關系數分別為0.347、0.250、0.217(

P

均<0.05)，與Alb、eGFR的相關系數分別為-0.403、-0.213(

P

均<0.05)，表明24 h尿蛋白與TC、D-D、Fg呈正相關，與Alb、eGFR呈負相關，提示IMN患者的持續蛋白尿往往伴隨多系統的代謝異常，如低蛋白血癥、脂質代謝紊亂、高凝狀態及腎功能下降。因此，臨床在疾病早期應該設法減輕患者蛋白尿程度，積極糾正低蛋白血癥，可能有助于延緩IMN患者的腎功能進展。此外，本研究148例IMN患者中，gPLA2R-Ag陽性率為89.19%，sPLA2R-Ab陽性率為68.24%，表明兩者在IMN患者中有較高的陽性表達率，與既往報道基本一致，提示IMN發病與磷脂酶A2受體關系密切。sPLA2R-Ab或gPLA2R-Ag陽性表達有助于確診IMN。然而，本研究發現gPLA2R-Ag與sPLA2R-Ab一致性檢驗的Kappa值為0.186(

P

<0.05)，一致性較差，此與Qin等研究結果相似。提示IMN患者中gPLA2R-Ag和sPLA2R-Ab并非同步表達，sPLA2R-Ab陰性不能完全排除IMN，gPLA2R-Ag陽性可為sPLA2R-Ab陰性者提供診斷依據。目前研究認為，sPLA2R-Ab陰性而gPLA2R-Ag陽性的患者可能是體內異常免疫反應緩解，sPLA2R-Ab合成減少或清除增加導致。與此同時，本組病例中發現有10例患者gPLA2R-Ag、sPLA2R-Ab均表達陰性，分析原因可能是IMN存在多種靶抗原，如1型血小板反應蛋白7A域、抗原外泌素、神經表皮生長因子樣1型蛋白等。這些新型抗原的發現提示IMN的潛在復雜性，暗示IMN可能是一組疾病而并非單一疾病，靶抗原的不同可能細分出許多亞型。

綜上所述，IMN患者中sPLA2R-Ab表達與尿蛋白水平相關，sPLA2R-Ab陽性者發生大量蛋白尿的風險增加。 gPLA2R-Ag陽性表達者可為sPLA2R-Ab陰性的IMN患者提供診斷依據。由于本文局限于單中心回顧性研究，或許不能完全反映研究對象的總體特征，此有待今后聯合多中心、大規模的數據加以驗證。