溫針灸聯合盆底肌電刺激治療絕經后女性膀胱過度活動癥的臨床療效

蔣行之，陳琳，余雯，姜亞芬

根據國際尿控學會（ICS）和國際泌尿婦科協會（IUGA）的定義，膀胱過度活動癥（OAB）是指尿急，常伴有尿頻和夜尿增多，伴或不伴急迫性尿失禁，并排除尿路感染或其他病理情況的臨床慢性綜合征[1]。目前OAB的發病機制尚不清楚，其發病率隨著年齡的增長而增加。OAB 雖不致命，但卻嚴重影響女性尤其是老年女性的生活質量[2-3]。美國流行病學數據表明，40 歲以上婦女OAB的患病率為16.6%，65 歲以上婦女更是高達45%[3]。中國婦女OAB的患病率為5.9%，50 歲以上婦女為14.8%[4]。隨著OAB 治療方式的不斷推陳出新，如何尋找到安全有效、創傷小及依從性高的綜合治療模式已經成為新的研究熱點。本文就針對絕經后女性OAB 治療展開臨床研究對比，以期望找到更適合絕經后女性尤其是老年女性的多元化治療方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年3―12 月中國科學院大學寧波華美醫院診斷為OAB的絕經后患者60例。入組標準：（1）有尿頻尿急癥狀，診斷符合OAB；（2）膀胱過度活動癥癥狀評分表（OABSS）尿急得分≥2 分，且總分≥3 分；（3）能獨立完成治療周期；（4）患者知情同意并簽署知情同意書，并獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：（1）生殖尿道急性炎癥，尿培養陽性；（2）殘余尿≥100 ml；（3）根據POP-Q評分，盆腔臟器脫垂超過2級患者；（4）生殖道腫瘤；（5）陰道不規則出血；（6）合并有壓力性尿失禁或其他類型尿失禁；（7）安裝心臟起搏器或對電刺激不能耐受者；（8）精神或神經系統疾病，認知障礙。將60例患者按抽簽方式隨機分為A組和B 組，各30例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有入組患者治療前均進行生活方式調整，包括控制體質量、戒煙戒酒、控制液體攝入量及減少咖啡因攝入等，并于兩周前停止所有抗膽堿能藥物的治療。絕經后女性伴生殖道刺激癥狀或生殖道萎縮時排除藥物禁忌后同時外用雌激素軟膏，每晚一次，連用兩周停藥。治療開始后所有患者均進行膀胱訓練（延遲排尿和定時排尿）。A 組行經盆底肌電刺激治療（TES）+盆底肌功能鍛煉（PFMT）+生物反饋，其中TES 為電刺激頻率10 Hz，波寬200 ms，電流強度僅有感覺即可，30 min/次，3 次/周。PFMT為Kegel 鍛煉，由專門醫生負責指導，生物反饋下Kegel慢肌訓練10min，3次/周，同時需每天居家Kegel 鍛煉，早中晚各3次，每次10～15分鐘，10次為一個療程。B 組在A 組治療方案的基礎上加溫針灸治療。治法：溫腎固攝，調理沖任。以任脈、足太陰經穴及相應背腧穴為主。取穴：氣海、關元、中級、膀胱俞、腎俞及三陰交，如有肝陽上亢，痰氣郁結的臨床表現，則適當加刺相應穴位。操作：毫針補法，取腎俞、氣海、關元行溫針灸，灸完兩柱后起針，3 次/周，10 次為一療程。

1.3 觀察指標 所有患者均在治療前行尿常規、尿培養、3d排尿日記、盆底超聲、泌尿超聲及盆底肌評估。治療開始前記錄每位患者的年齡、BMI指標、OAB癥狀持續時間、24h排尿次數、夜尿次數、24h尿急次數、24h尿失禁次數、每次排尿量、OABSS、膀胱狀態病人感知度調查表（PPBC）及國王健康問卷（KHQ）評分等。觀察終點為兩個療程結束，兩個療程治療結束后再次評估上述指標。臨床有效為OABSS評分減少≥30%，臨床無效為OABSS評分減少＜30%，有效率=臨床有效/總例數。

1.4 統計方法 采用SPSS 16.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后排尿指標比較 A組有1例失訪，B 組有2例失訪。兩組在治療過程中均未出現不良反應。兩個療程治療結束后，A 組臨床有效19例（65.5%），B 組臨床有效23例（82.1%），B組的臨床有效率高于A組，但差異無統計學意義（2=1.71，＞0.05）。兩組治療后24 h 排尿次數、夜尿次數、尿急次數、尿失禁次數及排尿量均有明顯改善（均＜0.05）。B 組治療后24 h 尿急次數及尿失禁次數少于A 組（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后排尿指標比較

2.2 兩組治療前后OABSS、PPBC 及KHQ 評分比較 B 組治療后OABSS、KHQ 評分均低于A 組（均＜0.05），兩組治療后PPBC差異無統計學意義（＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后OABSS、PPBC 及KHQ 評分比較

3 討論

絕經后女性作為OAB的高發人群深受其困擾，其治療效果在臨床上一直不甚滿意，其治療包括物理治療、藥物及神經調控等。美國泌尿協會（AUA）推薦物理治療作為OAB的一線治療方案，包括膀胱訓練及PFMT[5]。PFMT 通過主動收縮盆底肌群來抑制膀胱逼尿肌過度活動，加強尿道支持力，從而降低急迫性尿失禁的發生率。有研究顯示，絕經后女性隨著年齡增大，支配膀胱的中樞神經相關功能減弱[6]，因此單純應用PFMT治療絕經后女性OAB的效果就不盡如人意。抗膽堿能藥物治療OAB 在臨床上被廣泛使用，其治療有效率約為60%，但其因不良反應發生率高，在絕經后女性尤其老年女性的應用上存在限制[4]。

國際上推薦使用神經調節術作為OAB 三線治療。骶神經調節術（SN）為侵入性有創治療，其對難治性OAB治療有效，但在臨床應用中因治療費用高昂及不良反應而受限制[7]。本研究采用TES作為一種無創保守治療更適合絕經后女性。TES 通過低頻（5～10Hz）電刺激盆底肌使局部肌肉和神經受到刺激，刺激通過陰部神經傳入纖維來抑制膀胱逼尿肌的過度活動，改善膀胱的順應性。同時TES配合PFMT可改善盆底肌血液循環，促進局部微循環，改善盆底肌及尿道周圍橫紋肌的舒縮能力，增強尿道閉合壓力，抑制逼尿肌收縮，從而減少漏尿發生。目前多個研究認為，TES 是治療女性OAB的有效方式，其治療效果溫和且沒有不良反應報道，在改善尿頻尿急、急迫性尿失禁癥狀及提高生活質量上優于藥物治療，適合輕中度OAB 患者[8-9]。另外考慮本研究人群為絕經后女性，有生殖道刺激癥狀或生殖道萎縮患者在行盆底肌電刺激前兩周予雌激素軟膏局部陰道治療，增加了膀胱頸和尿道中部周圍的血流量，可緩解絕經后女性的OAB 癥狀。

絕經后女性膀胱過度活動證屬于中醫學婦科“絕經前后諸癥”范疇，又與中醫學內科病癥中的“遺尿”、“淋癥”相似[10]。其病位在腎與膀胱。婦女至絕經前后，腎氣漸虧，天癸將竭，精血不足，陰陽平衡失調，出現或腎陰不足，或腎陽虛衰，所以腎虛是本病的致病之本，腎虛不能濡養和溫煦膀胱，故而出現本病[11]。中醫臨床分型為腎陽虛，腎陰虛或腎中陰陽俱虛，并可兼有肝陽上亢，痰氣郁結的臨床表現。氣海，關元均為任脈穴位，有培補元氣，益腎固本的功能，施以溫針灸以加強其升陽助氣的功效。中級為膀胱的墓穴，膀胱俞為膀胱的背腧穴，腧墓同用以促進膀胱氣化功能。取腎俞并施以溫針灸，可培補腎元以滋養膀胱。三陰交為三條陰經交匯點，可健脾益氣。溫針灸是針刺與艾灸結合應用的一種方法，溫針灸可以溫陽通脈，行氣活血的功效，在氣海、關元及腎俞這三個穴位施溫針灸可以加強溫腎和培補元氣的功效[12]。

本研究入組人群為絕經后的OAB女性，該人群通常病程長、癥狀較重且對藥物耐受性差，因此臨床治療上單純選擇一種治療方案效果不甚理想。本研究采用中西醫結合治療，在TES+PFMT的基礎上加入溫針灸治療，在對比兩組治療效果后發現加入溫針灸的聯合治療組，其對患者的尿急及尿失禁癥狀改善上明顯提高，且明顯提高患者的生存質量。溫針灸以溫陽行氣活血為其主要作用，然本病病因中有腎陰虛，腎陽虛，以及陰陽俱虛三種分型，縱艾葉具有養陰血的功效，此整體治療方法主要還是針對有腎陽虛表現的證型為主，故可能出現對腎陰不足型的膀胱過度活動證患者治療療效不理想的情況。