飛秒激光輔助白內障摘除術術中前房乳化硅油致晶狀體前囊及晶狀體核不完全切開1例

劉帥帥 楊秀敏 楊云 劉勇

患者女性，47歲。2018年9月11日因左眼視網膜脫離接受了玻璃體切除術和硅油填充術，3個月后擬行白內障摘除聯合人工晶狀體植入及硅油取出術。術前檢查：左眼視力0.04，非接觸式眼壓左眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，角膜透明，前房深，裂隙燈下未見前房存在明顯乳化硅油，晶狀體混濁(C2N1P2)，散瞳后檢查眼底視網膜平伏。術前Pentacam未見明顯前房乳化硅油存在，超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)示周邊脈絡膜未見明顯脫離，但術前UBM忽略了前房情況，且術前未行房角鏡檢查房角。用Lenstar LS900行左眼生物學測量，眼軸長29.46 mm，選擇植入人工晶狀體(MCX11ASP+11.0 D)。和患者溝通手術方式后，選擇行飛秒激光輔助白內障摘除手術聯合人工晶狀體植入及硅油取出術。術中患者仰臥位，雙眼向正前方凝視，負壓吸引環固定左眼球后對接到激光平臺。屏幕顯示前房軸位圖像，前囊膜直徑設置為6.3 mm，能量7 mJ，晶狀體劈核直徑5.5 mm，晶狀體核采用四分法，能量為8.7 mJ。手術按步驟進行前囊膜切開及晶狀體核劈開步驟。于2點和5點位距角膜緣3.5 mm處制作鞏膜結膜23G穿刺口，前房注入透明質酸鈉，使用撕囊鑷移除前囊膜時可見上方12點鐘位晶狀體前囊膜未切開，晶狀體核未完全劈開，用撕囊鑷完成前囊膜撕除，再行水分離、晶狀體核超聲乳化摘除及皮質移除，囊袋內植入人工晶狀體。最后通過2點位23G灌注管取出玻璃體腔硅油。術后回顧飛秒激光治療過程，發現部分區域未見前節相干光層析成像術(anterior-segment optical coherence tomography，AS-OCT)信號穿透，沿內皮可清楚地看到一條高反射線(圖1)，實時圖像上可見深色陰影區(圖2)，再回顧術前所有檢查結果，UBM提示前房存在乳化硅油造成的“鬼影狀”影像(圖3)，由此明確術中角膜后高反射帶應為乳化硅油，且影響了此處激光穿透造成囊膜切開失敗。但通過手動撕囊完成囊口制作并植入人工晶狀體及完成硅油取出后，術后1年隨訪視力0.3。

討論：硅油是視網膜脫離復位手術中最常應用的填充物之一，臨床上常用的硅油粘度為1000或5000centistokes (cSt)。高粘度硅油更耐乳化，因為物質的粘性越高，張力越大，但同時應用小口管徑灌注管進行硅油注入或者取出時會增加難度，一些表面活性物質如低密度脂蛋白、纖維蛋白、血清等可能會增加乳化風險[1]。乳化后的硅油會遷移到眼球任何部位，如遷移到前房，則可能引起角膜、晶狀體病變或阻塞小梁網繼發青光眼等一系列的并發癥[2]。同時少量前房內硅油在坐位檢查時會隱藏在上方房角，這在常規裂隙燈、Pentacam檢查方式下難以被發現，當患者臥位我們使用A超測量眼軸時，乳化硅油可能會影響人工晶狀體屈光度的計算。因此，建議有硅油填充手術史的患者在FLACS前必須進行仔細的前房檢查，排除前房存在乳化硅油可能。白內障術前對前房檢查可以采用房角鏡、AS-OCT、UBM檢查。房角鏡檢查可以在患者坐位時直觀的發現上方房角的硅油乳化顆粒，也是術前最簡單實用的方式，但需要配合裂隙燈照相記錄客觀結果；OCT檢查圖像一般顯示沿著內皮有一條高反射線，如FLACS術中AS-OCT圖像所示(圖1)，這與Errera等[3]關于模型眼注射乳化硅油后，在AS-OCT中觀察到高反射信號的報道是一致的，角膜后高反射區下未顯示晶狀體前囊膜的成像，提示乳化硅油阻止了AS-OCT信號的穿透。提示術前常規行AS-OCT房角

檢查模式對術前發現前房乳化硅油有很大幫助。而Pentacam未發現上方房角隱藏的硅油乳化顆粒考慮和Pentacam對房角檢查的有限性有關，特別是上方房角受眼瞼遮擋有關。李文華[4]等研究提示UBM對眼前節部硅油有著清晰的成像，對充分了解硅油在眼內的分布狀態及硅油填充術后眼前節的各種增殖性變化及硅油與這些增殖的關系起著重要的作用，而且顯示了硅油填充前房后產生的特征性"鬼影"影像。結合本病例情況，對于硅油眼行FLACS術前建議常規行UBM檢查，因為UBM檢查不受角鞏膜緣血管翳影響，能清晰顯示眼前節影像，同時因UBM為臥位檢查，臥位時乳化硅油將從上方房角往角膜中央遷移，對前房乳化硅油的發現率可能會更高。本例患者視網膜脫離復位術中填充的是博士倫Oxane5700高粘度硅油，但術后3個月就出現了硅油乳化現象，因此對于硅油眼并發白內障欲行FLACS之前對前房的仔細檢查非常重要，以確定前房是否存在乳化硅油，避免影響FLACS術中激光穿透。同時對于因白內障較重等原因，需要用A超檢測眼軸等數據時，術前仔細檢查排除前房硅油影響，以確保測量結果的準確性。最后即使術前房角鏡、AS-OCT、UBM未發現前房乳化硅油存在，在行激光掃描前，觀察術中OCT圖像中是否存在角膜后表面高反射信號也很重要，如術中AS-OCT提示異常角膜后表面反射信號較寬，建議術中更改手術方式，避免前房遷移的乳化硅油可能造成前囊膜不完全切開或晶狀體核不完全劈開風險，對于少量的前房乳化硅油引起的術中囊膜切開不全也可以通過手動撕囊完成。