兒童白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體遠期混濁1例

陳琛 葉劍

患兒女性，6歲。4年前因“雙眼先天性白內(nèi)障”在某三甲醫(yī)院眼科行“雙眼白內(nèi)障針吸+后囊膜切開+前段玻璃體切除+人工晶狀體植入術(shù)”?；純寒敃r植入的人工晶狀體是美國博士倫公司生產(chǎn)的折疊式親水性丙烯酸酯人工晶狀體，型號為Akreos ADAPT-AO。半年前出現(xiàn)雙眼視物模糊，就診于陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院眼科。眼部檢查：視力檢查不配合，注視差，眼壓:右眼Tn，左眼：Tn，雙眼眼球震顫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房(-)，瞳孔欠圓，直徑約2 mm，對光反應遲鈍，人工晶狀體混濁(由于患兒不配合，未能獲取前節(jié)圖像)，玻璃體及眼底結(jié)構(gòu)窺不清。患兒既往體健，全身無其他疾病或發(fā)育不良。診斷為雙眼人工晶狀體混濁，雙眼弱視，雙眼球震顫。

患兒入院后于全麻下先后行雙眼人工晶狀體取出+瞳孔成形+前段玻璃體切除+人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)中于12:00位做鞏膜緣隧道切口，見瞳孔區(qū)機化膜，瞳孔緣機化，人工晶狀體光學區(qū)混濁，取出人工晶狀體并立即置于平衡鹽液(BSS，美國Alcon公司)。術(shù)中見后囊上橢圓形切口孔，直徑約1.5 mm，前段玻璃體切除術(shù)切除機化膜，分離瞳孔，擴大后囊孔，植入新的人工晶狀體。

裂隙燈下見取出的人工晶狀體呈放射狀圓形皺褶，直徑大小不一(圖1)，襻上可見膜狀物附著。倒置顯微鏡(日本Olympus公司)下見人工晶狀體光學部可見大量乳頭放射狀溝壑樣改變，期間可見大量顆粒狀物質(zhì)沉積(圖2，3)。掃描電鏡(德國ZEISS公司)下見混濁人工晶狀體溝壑樣改變的中央碎裂，人工晶狀體表面可見大小不一、形狀不規(guī)則的結(jié)晶樣顆粒，未見細胞成分(圖4，5)，人工晶狀體襻可見縱橫交錯的條紋，邊緣可見碎裂(圖6)。

圖1 示采用裂隙燈檢查法觀察混濁人工晶狀體的改變 圖2，3 示倒置顯微鏡下觀察混濁人工晶狀體的改變 圖4，5 示掃描電鏡觀察混濁人工晶狀體溝壑樣改變 圖6 示掃描電鏡觀察混濁人工晶狀體襻的改變 圖7，8，9 示對照人工晶狀體攀掃描電鏡改變

在掃描電鏡檢查前，我們進行了戊二醛固定、酒精逐級脫水的處理。為排除以上的電鏡結(jié)果是由于以上處理造成的，我們選取同一型號的新人工晶狀體通過同樣的處理，進行掃描電鏡檢查。掃描電鏡下可見人工晶狀體光學部及襻均可見縱橫交錯的條紋，期間散在大小不一、形狀不規(guī)則的結(jié)晶樣顆粒，未見溝壑樣裂痕(圖7，8，9)。

討論：近年來，國內(nèi)外有關親水性丙烯酸酯人工晶狀體混濁的病例時有報道[1-3]，但關于人工晶狀體混濁的機制目前還不明確。其混濁原因大概有以下幾點: (1)人工晶狀體表面或者內(nèi)部鈣、磷沉積導致的鈣化，包括人工晶狀體材料本身鈣磷沉積引起的原發(fā)性鈣化，或者眼內(nèi)微環(huán)境如房水變化引起的繼發(fā)性鈣化[4]。楊娜[5]在人工晶狀體表面特性的研究中指出親水性人工晶狀體表面帶有負電荷，容易吸引鈣離子，引起鈣沉積，從而發(fā)生鈣化現(xiàn)象。Nakanome等[6]通過比較不同材料的人工晶狀體鈣沉積情況也指出，親水性人工晶狀體鈣沉積顯著高于其他人工晶狀體。術(shù)中或術(shù)后進行的操作可能導致眼內(nèi)微環(huán)境的改變，如房水中鈣磷酸鹽過飽和，晶狀體皮質(zhì)清除不凈，眼內(nèi)炎癥或眼內(nèi)藥物均可能增加房水內(nèi)鈣的濃度，從而引起鈣沉積[7，8]。在一些葡萄膜炎或者玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，血-房水屏障受損，人工晶狀體發(fā)生鈣化的風險也較高[3]。(2)由于人工晶狀體內(nèi)紫外線吸收劑的變性引起材料的老化，進而導致人工晶狀體的混濁[9]。(3)角膜內(nèi)皮移植術(shù)后，前房內(nèi)空氣可能會導致人工晶狀體表面脫水，導致房水中的蛋白質(zhì)和或其他可溶性物質(zhì)沉積在人工晶狀體的表面，形成營養(yǎng)不良性鈣化，進而引起混濁[10]。玻璃體切除術(shù)后填充的氣體或者硅油與人工晶狀體直接接觸，也可能會導致人工晶狀體術(shù)后晚期混濁[2，3]。(4)手術(shù)中鑷子鉗夾造成的。Balasubramaniam等[11]的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，對于那些部分混濁的人工晶狀體，混濁的形狀和醫(yī)生使用的鑷子類似，可能是由于手術(shù)過程中鉗夾造成的。(5)Park等[12]指出糖尿病患者人工晶狀體混濁發(fā)生率較高，這可能與糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，導致鈣和磷酸鹽沉積有關。但是RahimiM等[1]報道指出人工晶狀體混濁的病例中非糖尿病患者約占71.2%，因此對于糖尿病患者人工晶狀體混濁的相關性還有待研究。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)取出的混濁人工晶狀體和新人工晶狀體表面均有結(jié)晶樣顆粒，且混濁的人工晶狀體表面結(jié)晶樣顆粒明顯多于新人工晶狀體。由于實驗條件有限，我們未能取房水進行生化分析，也未能進行能量分析了解結(jié)晶物質(zhì)元素構(gòu)成。因此不能確定這些結(jié)晶樣顆粒是鈣結(jié)晶。 我們在裂隙燈觀察發(fā)現(xiàn)混濁的人工晶狀體呈放射狀圓形皺褶，直徑大小不一，襻上可見膜狀物附著，倒置顯微鏡下發(fā)現(xiàn)光學部可見大量乳頭放射狀溝壑樣改變，掃描電鏡下見混濁人工晶狀體溝壑樣改變的中央碎裂，人工晶狀體襻可見條紋縱橫交錯，邊緣可見碎裂。而新人工晶狀體的檢查并未發(fā)現(xiàn)這些改變，我們猜測這些改變是由人工晶狀體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變引起的。目前還不能明確發(fā)生改變的原因。兩種人工晶狀體在掃描電鏡時出現(xiàn)的大量的條紋可能是人工晶狀體結(jié)構(gòu)在戊二醛固定和酒精脫水下的改變造成的。

人工晶狀體混濁的治療，主要是人工晶狀體置換術(shù)。但是人工晶狀體置換術(shù)也有一定的手術(shù)風險，遇到這類患者，臨床醫(yī)生應充分評估患者情況，決定是否進行人工晶狀體置換。