急性共同性內斜視的臨床特征分析及手術治療體會

陳曉斌 黃菊芬 李維娜

急性共同性內斜視(acute acquired comitant esotropia, AACE)是一種急性發生的、較少見的、在大齡兒童和成年人中均可發生的共同性內斜視，其特點是急性發病伴有水平同側復視，無調節因素，神經系統檢查正常[1]。有報道在兒童斜視患者中僅占0.3%[2]，病因尚未完全明確，近年來在臨床工作中發現其發病率有上升趨勢。本病臨床上報道例數較少，對其手術方案還未完全確定，多數學者認為應在術中結合患者眼位、眼球運動及患者自覺復視輕重程度予以適當調整方案。本研究選取從2016年2月至2020年2月就診于中國人民解放軍第910醫院眼科的16例AACE患者，保守治療6個月后采取手術治療。旨在探討該病的臨床特點、手術治療方案及效果。

資料與方法

一、基本資料

選取2016年2月至2020年2月在我科就診并隨訪6個月以上的16例AACE患者作為研究對象，均符合以下納入標準：(1)突發內斜視，并伴水平同側復視；(2)各個方向復視像間距相等；(3)無眼外肌麻痹體征；(4)顱腦CT或MRI檢查及神經科會診無神經系統的器質性病變。按就診時間先后順序予以編號1～16。其中男性13例，女性3例，年齡10～34歲，平均(21.38±6.65)歲；發病時間為6～72個月，平均20個月。患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況

二、方法

1.術前檢查：所有患者均詳細詢問病史，包括家族史，有無外傷史、弱視治療遮蓋史等；詳細詢問近距離(≤30 cm)用眼情況，并向家屬求證患者用眼時長及持續時間。所有患者均行睫狀肌麻痹驗光，12歲以下應用1%硫酸阿托品眼用凝膠點眼，3次/d，連續3 d；12歲及以上者應用復方托吡卡胺滴眼液，每間隔10 min滴眼1次，共4次，隨后進行視網膜檢影驗光，屈光度以等效球鏡度表示(球鏡度數+1/2柱鏡度數)；應用同視機查三級視功能及進行各個診斷眼位上斜視度的檢查；采用Titmus立體視圖進行近立體視的檢查；采用三棱鏡交替遮蓋法，測量患者注視調節性視標時第一眼位上的遠近斜視度。所有患者均經保守治療并減少近距離用眼時間，待斜視度及復視程度穩定6個月以上，方采取手術治療。

2.手術方法：根據患者平均斜視度，按全矯設計手術量：+30△～+45△者行雙眼內直肌后徙術；+50△～+60△者行單眼內直肌后徙+外直肌折疊縮短術，>+60△者行雙眼內直肌后徙+單眼外直肌折疊縮短術；在表面+局部麻醉下實施手術，術中測量術眼內直肌附著點距角膜緣距離，結合眼位、眼球運動及患者自覺復視輕重程度予以適當調整手術方案。手術預估方案參考文獻[3]。患者手術情況見表2。

表2 患者手術情況

三、術后療效評價標準

手術成功的標準為：第一眼位無顯性斜視，隱斜視度數≤±10 D，復視像消失。術后立體視銳度≤60″為中心立體視，80″～200″為黃斑立體視，400″～800″為周邊立體視，>800″為立體視盲。

四、統計學分析方法

結 果

16例患者均無眼部外傷史、家族遺傳史及弱視治療遮蓋史，顱腦CT(或MRI)檢查及神經內科相關檢查均為陰性；16例患者雙眼矯正視力均可達1.0，平均屈光度右眼為(-3.70±2.35)D(+0.38D～-8.13D)；左眼為(-3.68±2.59)D(+0.13 D～-8.63 D)。發病前患者平均每日近距離(≤30 cm)用眼時間為(9.13±1.59)h，主要為使用手機與電腦等，持續時間為(6.06±2.07)個月，看近斜視度平均(46.56±14.11)△；看遠斜視度平均為(50.38±13.26)△，見表1。Titmus立體視覺圖術前檢查3例≤60″；4例80″～800″，9例無近立體視。

術中測量，術眼內直肌附著點距角膜緣距離平均為(4.98±0.44)mm。其中+30△～+45△者10例，雙眼內直肌后徙平均(4.95±0.50)mm；+50△～+60△者5例，主斜眼內直肌后徙平均5.5 mm，外直肌折疊縮短平均(8.8±1.10)mm；+80△者1例，雙眼內直肌后徙5.5 mm，非主斜眼外直肌折疊縮短8 mm。16例患者術后復視均消失，眼位正位。通過患者術眼內直肌距角膜緣距離與手術方案調整量相關性分析得出，患者術眼內直肌距角膜緣距離與方案調整量呈正相關(r=0.717，P<0.01)。

術后隨訪6～48個月。最后1次復查時，均未發現復發，視覺功能均有不同程度恢復，與手術前比較，手術后雙眼視覺功能正常的患者例數明顯增加(χ2=12.082，P<0.05)，見表3。Titmus立體視覺圖術后檢查：5例≤60″；8例80″～800″，3例仍無近立體視。

表3 患者手術前后雙眼同視機視覺功能對比(n，%)

討 論

一、臨床特點

AACE于1945年由Burian等首先報道，是一種呈急性發作的后天性獲得性內斜視，在臨床上偶然遇到兒童、成年人甚至老年人。近幾年隨著電子產品的普及和生活壓力增大，AACE發病率呈明顯升高態勢，臨床特點是突然發生的內斜視并伴有水平同側復視，無眼外肌麻痹，可有一定程度雙眼視功能。Lee等[4]認為近視或輕度遠視患者近距離過度使用手機后引起內直肌強直性痙攣，調節和集合的平衡被打破，導致AACE發生。本文16例患者均發生在雙眼視覺發育完善后，均以復視為主訴前來我院就診，并能準確描述復視出現的時間及類型。其中3號、9號、15號及16號患者為大學新生，6號及13號患者為中學生，發病前均有超過8 h近距離書本閱讀及課外作業經歷；5號及11號患者為鞋廠工人，發病前數月內每日低頭趕制鞋面均超過10 h；其余患者均有6 h以上近距離使用電腦、智能手機等電子產品時間。本文認為長時間近距離用眼與AACE發病有關。與Lee等[3]的研究結論一致。

二、臨床分型

Burian和Miller根據AACE的臨床特點，將其分為3型[5]。Ⅰ型：又稱Swan型，發生于雙眼融合功能破壞以后，如長期單眼遮蓋或各種原因引起的單眼視力下降，此類斜視可能自愈或者變成恒定性斜視而需要治療[6]；Ⅱ型：又稱Burian-Franceschtti型，特點是急驟發生的大角度內斜，多有輕度遠視，但不存在調節因素；Ⅲ型：又稱Bielschowsky型，多發生在≤-5.00 D的近視患者中，可能同時伴有身體或精神壓力，看遠同側復視，看近可融合無復視或復視明顯減輕。Ⅲ型AACE發生的機理被認為是由于近視未經矯正，加上長期近距離工作，導致內直肌強直、外直肌減弱，眼的集合與散開之間的力量失衡，逐漸導致內斜視。這類患者看遠斜視角大于看近斜視角，看遠時出現復視，看近無復視，屬于散開不足型內斜視。本文16例患者看近斜視度平均為+46.6△，看遠平均斜視度為+50.4△，其中11例看遠大于看近斜視度，5例看遠看近斜視度相等。本文中有15例近視患者(5例為高度近視)，符合Ⅲ型AACE。

三、治療

AACE治療的主要目的是消除復視、矯正斜視，治療方法有單眼遮蓋或驗配壓貼三棱鏡以緩解復視癥狀、A型肉毒素眼外肌注射和手術治療[7]。對于AACE不伴明顯顱腦疾病的患者，可以選擇三棱鏡、A型肉毒素注射及斜視手術等治療。如內斜度數小、復視干擾不大者，可佩戴三棱鏡中和復視；但三棱鏡存在矯正范圍小、患者難以耐受等不足。本文中2號、4號、7號及14號患者斜視角度均偏大，但因懼怕手術而要求保守治療，佩戴壓貼三棱鏡后均因自覺視覺質量較差而無法接受。A型肉毒素自2005年起有學者應用于治療AACE，且取得了較好的治療效果[8]，但仍有一定局限性，例如藥物作用衰減、不穩定；藥物易向注射區外擴散；容易造成注射側眼上瞼下垂或并發垂直斜視等[9]。

斜視度數大、無法通過三棱鏡矯正或患者無法適應棱鏡時，可考慮手術治療。Weeks等[10]認為，對于正視或輕度遠視的AACE患者，應該至少觀察6個月，并進一步性神經影像學檢查排除了顱內病變后方可進行手術。本文中16例患者明確診斷后，經過保守治療，在眼位及復視癥狀穩定6個月以上方采取手術治療。盧煒等[4]認為，AACE可以按共同性內斜視的常規計算方法計算手術量，但手術量可以偏大；高淑琴等[11]認為，術后眼位應以視遠內隱斜、視近外隱斜為最佳，比較符合生理狀態，且遠期眼位更穩定。本文中手術均按普通內斜視全矯手術量設計，術中測量發現7例患者內直肌附著點靠前，距角膜緣距離明顯<5.5 mm。所有患者術前均經神經科檢查排除甲亢，說明AACE患者的發病可能存在一定異常解剖因素，可能因為內直肌止點靠前，或長時間近距離用眼、內直肌持續收縮導致肥大，其力量相對較強，外直肌難以抵抗內直肌的內轉作用，從而出現斜視，與蔡春艷等的結論一致[12]；也同時說明了眼外肌的形態在斜視發生及發展中起著重要作用[13]。我們在術中結合患者眼位、眼球運動及患者自覺復視輕重程度予以適當調整方案，達到了術后看遠內隱斜，看近外隱斜。采用相關分析得知，本文中患者術眼內直肌距角膜距離與方案調整量呈正相關，故術中可將術眼內直肌距角膜緣距離作為參考進行方案調整。

綜上所述，AACE以復視為主要癥狀，多見于近視及長時間近距離用眼患者，手術采取全矯方案設計。我們認為，術中對手術方案進行適當調整，除常規觀察眼位、眼球運動及根據患者自覺復視輕重程度外，將患者術眼內直肌距角膜緣距離作為新的參考指標，有一定意義。