基于雙通道視覺質量分析系統的2型糖尿病患者淚膜及視覺質量變化研究

曹盛蘭 廖榮豐

淚膜為角膜提供營養和支持的結構，也為眼屈光系統的第一組成部分。當淚膜功能破壞、淚膜不穩定時常常會導致干眼發生，干眼癥患者常常會出現異物感、干澀、視物模糊、視力下降等不適，有報道指出糖尿病患者中干眼癥的患病率約為15～53%[1]，更有報道[2]超過70%的糖尿病患者經歷角膜并發癥，包括點狀角膜病，內皮角膜營養不良、甚至角膜潰瘍。糖尿病患者干眼發生機制復雜且不清楚，有研究表明[3]糖尿病患者角膜神經的可溶性介質降低或者喪失，引起角膜上皮損傷、淚膜功能破壞、穩定性降低。眼表自穩態失衡，糖尿病患者出現不同程度上皮病變。

基于雙通道技術的光學質量分析系統II(optical quality analysis system Ⅱ，OQAS II),(Visiometrics, Tarrasa, Spain)通過記錄投射在視網膜上的圖像并計算客觀散射指數(objective scattering index,OSI)來量化視覺質量，連續的視網膜圖像可以動態反映隨時間的變化的淚膜視覺質量。OQAS II已發展成為一種非侵入性、動態評估淚膜視覺質量的技術[4]。本研究旨在通過OQAS II結合傳統淚膜視覺質量評價方法，評估不同病程、不同糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)分期的患者淚膜及視覺質量變化情況。

資料與方法

一、對象

前瞻性病例研究。本研究納入2020年10月至2021年4月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院眼科18周歲以上2型糖尿病患者31例(38只眼)，其中男性22例，女性9例，在獲得其知情同意后入組。排除有明確眼外傷或3個月內有眼部手術史，患有眼表疾病，慢性眼部藥物史或使用阿托品眼用凝膠，眼瞼解剖異常，有嚴重影響視力的角膜混濁、白內障、玻璃體混濁，使用隱形眼鏡，或正在接受局部或全身免疫調節藥物治療、精神障礙不能配合檢查的患者。所有檢查流程均符合《赫爾辛基宣言》，并通過安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批。

二、方法

入組患者均接受了一系列詳細的眼檢查，包括視力檢查，裂隙燈檢查，眼底檢查,淚破裂時間(tearbreak-uptime TBUT),Schirmer I test(SIt),雙通道視覺質量分析系統 (OQAS II)記錄客觀散射指數OSI及平均OSI，填寫眼表疾病指數(ocular surface disease index,OSDI)問卷調查。

患者詳細的糖尿病病程、糖基化血紅蛋白值等一一記錄，并按根據ETDRS(Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study criteria)分為無DR、非增殖期DR及增生期DR3組。

淚膜破裂時間(tear break-up time TBUT)：熒光素鈉染色條置于下瞼穹隆部結膜囊內，囑患者眨眼數次，使熒光素均勻涂抹在角膜表面，然后睜開眼睛凝視前方后不得眨眼，在鈷藍燈下記錄角膜出現第一個黑斑的時間，每只眼重復測量3次，記錄平均值。

SIt：檢測試紙條(規格：5 mm×15 mm,)將試紙一端折彎，在不使用表面麻醉劑的情況下置于下瞼內1/3結膜囊內，5 min后觀察試紙條顯色長度。

OQAS II它記錄和分析了點光源的雙通道視網膜圖像。對于所有受試者，記錄最佳矯正視力，用驗光儀(屈光度為-8.00～+5.00 D)矯正受檢者的屈光不正，散光大于等于0.50 D用柱狀鏡片矯正。經過一段時間暗適應，以達到自然瞳孔大小，受試者被指示自然眨眼后立即連續10 s不眨眼，測量：1.OSI，2.平均-OSI來分析每只眼睛的淚膜光學質量，每只眼反復測量3次。

三、統計學分析方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析，所有計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較使用SNK法；患者病程、糖基化血紅蛋白、眼底分期與客觀視覺質量參數的相關性計量資料采用Pearson相關性分析、等級資料采用Spearman相關性分析,P<0. 05認為具有統計學差異。

結 果

所有受試者均完成一系列檢查，31例(38只眼)，無DR組9例(13只眼)，男性6例，女性3例，平均年齡(58.33±6.65)歲；有DR組22例(25只眼)，男性16例，女性6例，其中非增生期DR 9只眼，增生期DR 16只眼,平均年齡(51.77±10.40)歲。

3組組間各項檢查指標結果比較顯示：除了非增生期與增生期DR兩組間SIt有統計學差異(P<0.05)外；其余組間檢查結果均未見明顯差異。

表1 入組患者檢查統計學資料

圖1 不同分期糖尿病患者動態OSI

DR分期與視覺質量、淚膜穩定性相關性分析：OSI與眼底視網膜病變分期呈顯著正相關(r=0.337,P<0. 01)；平均OSI與分期呈正相關(r=0.267,P<0. 05)。

HbA1c與視覺質量、淚膜穩定性相關性分析：OSI與HbA1c呈正相關(r=0.353,P<0. 05)；TBUT與HbA1c呈正相關(r=0.394,P<0. 05)。

討 論

DR是糖尿病患者主要的致盲性的并發癥之一[5]，大多研究關注的是DR對患者帶來影響，但糖尿病患者眼表同樣發生變化，包括：角膜神經知覺減退、角膜上皮缺損、淚膜質量降低等。淚膜為角膜提供營養，防止角膜干燥和損傷，當淚液質或者量異常時，引起眼表疾病，如干眼或者角膜炎癥等。有研究表明[6]DR情況與眼表情況有一定的相關性；SIt、TBUT以及OSDI評分系臨床中常用的評估淚液質量方法，本研究結果提示增生期較無DR及非增生期提示淚膜穩定性有所下降，但未見明顯統計學差異，考慮輕、中度糖尿病干眼癥狀患者上述檢查可無明顯異常變化，難以與正常人區分，且傳統方法再現性欠佳，這些都可能導致視覺質量測量與干眼診斷之間的差異，從而忽視糖尿病患者眼表變化，不能早期進行臨床干預。

本文首次利用OQAS II結合視網膜病變分期情況了解糖尿病患者不同病程淚膜質及量變化，OQASII系統以客觀地評估淚膜視覺質量的真實動態變化，包括像差和散射，其中OSI及平均OSI是敏感的、可重復的動態評估淚膜光學質量的指標：OSI反應了全眼的散射狀態，包括眼內及眼表散射，眼表散射即淚膜，平均-OSI是動態OSI，可檢查淚膜動態變化。有報道指出通過OQASII系統發現伴有短TBUT、瞼板腺功能障礙、水樣缺乏等嚴重情況的干眼患者的淚膜視覺質量明顯低于正常對照組[7]，我們通過研究中了解到糖尿病患者同樣出現明顯淚膜視覺質量變化，且與血糖控制情況、眼底情況分期呈正相關，即血糖控制差或眼底病病情嚴重者更容易出現眼表一系列變化，研究中2例增生期DR患者熒光素鈉染色見角膜下方點狀浸潤灶，盡管患者并無明顯異物感。

總之，利用OQAS II可以為糖尿病患者提供早期淚膜視覺質量監測，對于血糖控制不佳的糖尿病患者也建議積極進行檢查，防止眼表并發癥發生；但本文因為入組患者病例數較少，為了得到更多的結果需要長期的大樣本量研究，另外需要與正常人群進行對照，這也是下一步研究重點。