Centurion主控液流系統對白內障超聲乳化術后角膜內皮的影響

林水龍 黃玉苗 許松柏 顧揚順

一直以來，減少白內障超聲乳化手術過程中對角膜內皮的損傷都是眼科同仁追求的一個目標，Centurion超聲乳化儀通過主控液流系統設置較傳統的重力灌注模式更低的目標眼內壓，手術過程中的目標眼內壓降低30%左右。但是，目標眼內壓降低的益處未見明顯的闡述。因此，本文比較了主控灌注與重力灌注相比，對患者術后角膜內皮情況的影響。

資料與方法

一、對象與分組

2018年6月至2019年4月，于我院行白內障手術的年齡相關性白內障患者81例(81只眼)，按隨機對照表隨機分為兩組；A組41只眼，男性17只眼，女性24只眼，年齡(69.72±12.39)歲； B組患者40只眼，男性18只眼，女性22只眼，年齡(70.36±11.8)歲，兩組患者年齡及性別比例無差異，術后全部植入Acrysof IQ 人工晶狀體。

二、入組標準與排除標準

納入標準：(1)晶狀體混濁，最佳矯正視力(best corrected visual acuity， BCVA)≤0.3；(2)術前角膜散光小于1.5 D；(3)無黃斑區視網膜病變；(4)相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)掃描可分析出黃斑部不同區域視網膜厚度；(5)術后3個月內的隨訪數據完整準確；排除標準：(1)年齡相關性黃斑變性、青光眼并發障、高度近視患者；(2)具有角膜疾病、葡萄膜炎、眼外傷病史患者；(3)曾行其它內眼手術，如玻璃體切除、眼底激光治療的患者；(4)狀態較差，無法配合長期隨訪檢查的患者；(5)手術過程中發生意外患者，如暴發性脈絡膜上腔出血、后囊膜破裂、墜核等術中并發癥的情況。

三、檢查設備與方法

所有患者術前均行視力、眼壓、裂隙燈檢查、散瞳檢查眼底、B型超聲(天津索維)、IOL-Master檢查(Len-star)，觀察術后1 d、7 d、1個月、3個月術眼的視力，矯正視力；角膜內皮鏡(NIDEK cem530)觀察角膜內皮細胞計數并且記錄內皮細胞丟失率；激光前房閃輝儀(高視遠望 Kowa FM-600)觀察前房閃輝細胞變化情況(pc/ms)[1]，房水閃輝和前房細胞是評價前房炎癥和血-房水屏障的重要指標, 臨床上裂隙燈檢查大致可反映其嚴重程度[2], 但難以定量，我們采用激光蛋白細胞檢測(Laser flare cell meter)來測定。

四、手術方法

所有手術均由同一術者完成，使用同一臺Centurion vision system超聲乳化系統(Alcon公司)。 為了排除其他可能的影響因素，兩組患者手術切口全部固定在120°位置，制作透明角膜切口，切口大小2.4 mm，連續環形撕囊(直徑約 5～6 mm，平均5.5 mm)，水核分離后超聲乳化去除晶狀體核，吸出囊袋內殘留皮質，所有患者術后均植入同一種單焦點非球面人工晶狀體(SN60WF)，所有患者水密切口后不進行縫合。術中記錄有效超聲能量，超聲時間，浪涌次數。

重力液流組瓶高設置如下：刻槽：85 mm H2O；核處理、吸出皮質：100 mm H2O、吸出黏彈劑；85 mm H2O；主控液流組灌注壓設置：刻槽：45 mmHg，核處理、吸出皮質：50 mmHg、吸出黏彈劑：45 mmHg。兩組患者全部采用balance Tip超聲乳化針頭，手術過程中能量參數和負壓參數設置相同，全部使用Alcon公司的平衡鹽溶液。

五、統計學分析方法

結 果

一、兩組患者基礎數據

兩組患者年齡、白內障核級分類例數、術前角膜內皮數，術中使用超聲乳化能量和手術時間基本相似，差異無統計學意義(表1)。超聲乳化參數設置相同液流抽吸速度(32 mm/s)和負壓(480)，使用同一種灌注液(平衡鹽溶液)。

表1 兩組患者基礎數據

二、術后1周和術后1個月兩組患者的最佳矯正視力比較

兩組患者術后1 d和術后3個月最佳矯正視力情況無明顯差異，但是在術后的恢復期，術后1周和術后1個月，主控灌注組患者視力1.0及其以上的患者數量多于重力灌注組患者，差異無統計學意義。

表2 兩組患者術后最佳矯正視力的情況

三、房水閃輝

如表3所示：術前兩組患者的房水閃輝數值沒有明細差異，但是術后1 d、1周、1個月時，兩組患者的房水閃輝數值都存在差異，均具有統計學意義(P<0.05)； 繼續進行亞組分析，發現對于Ⅴ級核患者該現象更為明細，術后1 d、1周時兩組前房閃輝數值主控組vs.重力組分別為：(10.95±0.19)vs.(12.42±0.36)/(7.62±0.16)vs.(8.17±0.24)。

表3 兩組患者房水閃輝情況

四、角膜內皮細胞計數(400-500)

手術前重力液流組術前角膜內皮(2558±29)個/mm2，主控液流灌注組角膜內皮(2549±31)個/mm2，術前兩組患者的角膜內皮細胞計數無明顯差異；手術后1 d、7 d、1個月、3個月兩組患者的角膜內皮細胞損失率出現差異，主控液流組患者的角膜內皮損失率明顯低于重力灌注組患者。

表4 兩組患者角膜內皮損失率(%)

討 論

在白內障手術過程中，減少對患者角膜內皮的損傷一直是眼科醫生追求的重要目標之一，手術醫生使用更優良設計的手術切口及方法，術中使用更安全的黏彈劑等，都是為了降低手術風險，保護角膜內皮等組織，減少手術帶來的損傷，提高手術后的視覺質量和眼健康狀態。

Centurion vision system 超聲乳化設備，是ALCON公司在2014年推出的一款兼備重力/主控兩種灌注方式的新一代超聲乳化設備[3]。該系統的主動流體控制策略是通過超聲乳化盒(液流管理包件)中內置的眼內壓力傳感器主動監測眼內壓力變化，并通過2塊金屬板壓縮/解壓縮平衡鹽溶液袋來作出響應[4]。該系統最快在100 ms內做出反應，來動態補償任何IOP突然變化(與Alcon Laboratories Inc.的電子郵件通信，2014年)[5]，最大限度地減少手術過程中前房涌動的發生，并確保IOP快速恢復到預設狀態范圍，以增加患者的舒適度并降低對術后的刺激風險。

灌溉因子是Centurion系統實現主動液流的另外一個策略，主控液流管理包件中增加了灌注壓感受器，結合通過設置的灌注因子[6，7]，增加平衡鹽溶液袋上的壓力，以保持灌注液流的穩定性。由于輸液阻力與超聲乳化套管的大小和切口的大小成反比，當抽吸泵從關閉切換到打開時，由于流出量大于流入量，阻力越大，壓力下降越大。通過灌注因子的設定并配合灌注壓感受器，使得術中可調整灌水系數，直至后囊膜無波動為止。在目前的病例中，我們使用了1.1的值，發現前房非常穩定，相較于與重力灌注后囊膜明顯更為穩定。

主動灌注與傳統的依靠重力灌注相比較，能夠確保整個手術過程中眼內壓的穩定，并且最大程度的減少后囊膜的涌動。在傳統的重力灌注過程中，由于要維持前房的穩定，避免浪涌的發生，一般會給與較大的灌注壓，通常瓶高在90～110 cm H2O水柱，該灌注壓是正常眼壓的5～6倍的，對脈絡膜的刺激較強，因此，重力灌注手術方式時脈絡膜出血時有發生。而Centurion主控灌注系統通過改變提供灌注壓力的方式，能最大限度的保持穩定的目標眼內壓，所有，當前大部分會設置50 mmHg的眼內壓，有時甚至設置40 mmHg的眼內壓，這相較于傳統的重力灌注方式明顯降低，同時又能維持較好的穩定性，因此，主控液流系統減少了手術過程中對虹膜的刺激，減少角膜損傷，對保護患者血-房水屏障具有很明顯的意義。

Chang 等[8]應用 Centurion 超聲乳化手術系統治療真性小眼球的白內障，結果顯示術中選用 60 mm H2O眼壓，前房穩定性良好，未出現脈絡膜滲漏及后囊破裂等并發癥。Solomon 等[9]研究顯示，與重力灌注設備 Infiniti 超聲乳化系統相比較， Centurion 超聲乳化手術系統能量釋放更少，液體使用量和操作時間更短，說明該系統還具有高效和安全的優點。

我們在同一種設備上比較了兩種灌注方式術后患者的視力、前房閃輝和角膜內皮細胞計數差異，發現對于白內障手術技巧成熟的手術醫生，雖然術后兩組患者的視力沒有明顯的差異，但是使用主控灌注液流系統的患者，在術后第一天的前房閃輝情況優于傳統的重力灌注組，這種術后閃輝的益處要到術后1個月才逐漸消失；同時，發現相對與重力灌注組患者，主控灌注液流的患者其角膜內皮細胞的丟失更低。

角膜內皮細胞的丟失率更能真切的反應手術過程帶來的損傷，而通過比較發現主控液流系統手術安全性更高，可以減少手術過程中的角膜內皮細胞丟失，更好的保護血-房水屏障，提高患者術后的視覺質量。