經微小透明角膜切口推注式人工晶狀體縫襻術治療玻璃體切除術后無晶狀體眼

王文倩 張正培 李甦雁 王嫣

對于玻璃體切除術后無后囊的無晶狀體眼患者，手術矯正的主要方法有放置前房型人工晶狀體及后房型人工晶狀體縫襻固定術，目前臨床的主要手術方式為利用縫襻固定術置入后房型人工晶狀體。但無論是傳統使用的縫襻晶狀體(硬性晶狀體光學面直徑為6.5 mm)，還是經鞏膜隧道切口植入折疊式人工晶狀體，都存在手術切口較大，損傷重，術后散光增加等缺點[1]。近年來我們采用經2.75 mm透明角膜切口利用推注器植入人工晶狀體并行縫襻固定術，獲得了良好的手術效果。現分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究為回顧性分析研究，入組2016年1月至2018年9月間就診于徐州市第一人民醫院收治的玻璃體切割術后無后囊存在的無晶狀體眼患者共37例(37只眼)。其中男性32例(32只眼)，女性5例(5只眼)；年齡6～76歲，平均42.48歲。既往病史中嚴重眼外傷27例，其中合并球內異物7例，2例合并眼內炎；視網膜脫離7例，增殖型糖尿病性視網膜病變3例。 術前裸眼視力眼前指數～0.06,矯正視力0.08～1.0。37只眼視網膜均平伏，眼壓在正常范圍內，在一期手術后的3～21個月行二期后房型折疊式人工晶狀體縫襻固定術(平均4.6個月)進行。術后隨訪3～27個月，平均8個月。

二、手術方法

植入人工晶狀體為預裝折疊式人工晶狀體(HOYA Model PY-60AD公司)，所用的菱形刀為2.75 mm。術前檢查和準備同普通白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶狀體植入術。麻醉球后和眼輪匝肌后，于2點位及8點位作球結膜瓣后，在其下方鞏膜處再作2個以角膜緣為基底的三角形鞏膜瓣，于鼻下方或顳下方角膜緣內置入25G前房灌注以維持眼內壓。在8點位的鞏膜瓣下使用聚丙烯縫線的長針在角膜緣后約1.5 mm處垂直進針，再使用1 ml一次性注射針，經由2點位鞏膜瓣下角膜緣后1.5 mm處，于虹膜后引導穿出。在右側使用2.75 mm菱形刀作透明角膜切口，勾出并剪斷縫襻線。用預裝式人工晶狀體推注器推注人工晶狀體，拉出人工晶狀體下襻，注意不要將晶狀體推出，再拉出連接于8點位縫襻線固定于人工晶狀體下襻并結扎，將下襻送入前房，助推器推出晶狀體入前房，注意人工晶狀體上襻留在透明角膜切口外側，用2點位縫線結扎固定人工晶狀體上襻，植入人工晶狀體，結扎收緊縫線并固定在2點和8點位鞏膜壁上。用8/0可吸收線縫合鞏膜瓣1針，拔出灌注管，如切口滲漏可向前房內注少許黏彈劑。檢查上方透明角膜切口閉合后，復位球結膜切口并縫合。

結 果

一、術中情況

所有患者術中均順利完成手術。1例將人工晶狀體體部部分推出，擴大透明切口植入人工晶狀體，切口用10/0尼龍線縫合1針。縫襻針刺穿球壁時發生少量出血流入玻璃體腔，術后1～5 d吸收。術中發生人工晶狀體傾斜2例，重新固定后位置正。

二、視力情況

隨訪結束時21只眼(56.8%)的裸眼視力達0.1～0.4；14只眼(37.8%)的視力達0.5～0.8；2只眼達1.0。矯正視力均達到或接近術前最佳矯正視力。

三、并發癥

術后1～2 d輕度低眼壓[均大于6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]5只眼(占13.5%)，前房深度正常，無特殊處理后眼壓恢復；無脈絡膜上腔出血、視網膜脫離及黃斑囊樣水腫等嚴重并發癥。

討 論

對于玻璃體切除術后無后囊膜存在的無晶狀體眼，目前手術矯正主要方式為后房型人工晶狀體縫襻固定術。縫襻專用的人工晶狀體其襻上預留有孔，將縫襻線穿過預留孔再固定于鞏膜壁上是傳統的人工晶狀體鞏膜縫襻固定術的常規方法。由于人工晶狀體的光學面較大(6.5 mm)且其襻上有預留孔，使縫襻線不會輕易滑脫，光學效果好，且人工晶狀體相對穩定為多數術者選用，但其透明角膜切口較大(6.5～7 mm)，需剪開球結膜，手術損傷大，術畢需縫合切口，術后視力恢復的也較慢，散光程度也較大。因此，角膜散光是植入人工晶狀體后影響視力指標的重要因素之一，術后角膜散光的程度已成為衡量手術質量的一個重要指標[2]。影響角膜散光的因素有[3]：透明角膜切口的長度和位置； 固定縫襻線的松緊度等，而其中透明角膜切口長度是術后影響角膜散光的最主要原因。目前有部分學者應用小切口折疊式人工晶狀體采用鞏膜隧道切口或透明角膜切口植入，切口需約4 mm。切口減小，手術損傷小，也減少手術源性散光[4]。為進一步減小手術切口，減少手術源性散光，我們利用2.75 mm透明角膜隧道切口經推注式折疊式人工晶狀體植入睫狀溝懸吊固定，有效的減少切口長度，減少手術源性散光。

我們采用的人工晶狀體為預裝折疊式人工晶狀體(HOYA Model PY-60AD公司)。此人工晶狀體2個襻的末端有膨大部分，可以有效阻擋固定在人工晶狀體襻上的縫線的滑脫，便于固定，并且此人工晶狀體為預裝式人工晶狀體，預先裝在推注器內，可以經過2.75 mm透明角膜切口植入前房內，在操作時注意輕推推注器，使能夠拉出人工晶狀體前襻即可，不能將人工晶狀體推出，否則需擴大透明角膜切口植入，用縫襻線固定于前襻末端，先植入前房，再推注人工晶狀體于前房內，推注時注意使人工晶狀體后襻留在透明角膜切口外，用縫襻線固定后再植入前房。37例中有一例推注時人工晶狀體部分推出，經擴大透明角膜切口植入，增加了透明角膜切口的長度。由于玻璃體切除術后眼往往經過多次手術，結膜有較多的疤痕，采用2.75 mm透明角膜切口可以避免球結膜損傷，切口小自閉性好不需縫合，明顯縮短手術時間，并能減少術后散光，術后恢復快。

雖然2.75 mm透明角膜切口相對密封，注入黏彈劑可以維持眼壓，但是在植入晶狀體時黏彈劑外溢，尤其是玻璃體切除術后眼為水眼，縫襻針刺穿鞏膜時眼內液自針眼滲出，造成眼壓下降，嚴重者瞬間眼球變形，由于25G眼內灌注管的管徑較細，使得術中不需作結膜切口，術畢也不需縫合，能明顯的縮短手術時間[5]。在本研究中，37例手術均完成順利，術中能穩定維持眼內壓狀態，術畢切口均自動閉合，無需縫合。術后有些患者因切口及針眼處發生輕微滲漏，導致眼壓水平偏低，故術畢應仔細探查切口及針眼處有無滲漏，若發現滲漏情況存在，可自切口向前房內注入少許黏彈劑，以減少術后低眼壓的發生率。本研究中有5只眼術后低眼壓(占13.5%)，給予加壓包扎后1～2 d眼壓恢復。

人工晶狀體縫襻術的并發癥之一是人工晶狀體傾斜，其發生率為5%～10%[6]，縫襻線張力不均勻或固定位置不對稱引起是人工晶狀體傾斜主要原因[7]，人工晶狀體正位的關鍵在于縫襻線結扎位置及松緊度是否對稱。本研究中發生人工晶狀體傾斜者2例(占5.4%)。均在手術過程中發現并重新調整縫襻線固定程度使人工晶狀體恢復正位。

總之，經2.75 mm透明角膜切口推注式人工晶狀體縫襻術治療玻璃體切除術后無晶狀體眼安全有效，手術效果好，手術切口小，散光小，術后恢復快，是治療玻璃體切除術后無后囊的無晶狀體眼較為理想的方法。