個(gè)性化地形圖引導(dǎo)FS-LASIK治療正常角膜不對(duì)稱散光的手術(shù)效果分析

張霞 袁牧之 林穎 蘇煥鈞

近年來(lái), 飛秒激光聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Femtosecond Laser-assisted LASIK,FS-LASIK) 等特點(diǎn)成為主流的角膜屈光手術(shù)術(shù)式，因?yàn)槠浒踩愿摺⑿g(shù)中并發(fā)癥少術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量好[1]。正常人眼超過(guò)80%像差來(lái)源于角膜，醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)對(duì)于初次手術(shù)的部分患者，他們角膜存在較大的不對(duì)稱散光，術(shù)后裸眼視力沒(méi)有達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力，少部分患者即使術(shù)后達(dá)到預(yù)期矯正視力，但會(huì)抱怨眩光重影等不良的視覺(jué)體驗(yàn)。本研究采用依據(jù)患者主觀感受的個(gè)性化地形圖引導(dǎo)(Contoura Vision)對(duì)初次進(jìn)行屈光手術(shù)的角膜不對(duì)稱散光患者進(jìn)行治療，探討其安全性及臨床療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年3～12月在柳州市工人醫(yī)院眼視光科自愿接受采用FS-LASIK矯正屈光不正并伴有角膜不對(duì)稱散光患者34例(68只眼)。其中，年齡18～35歲，屈光度數(shù)穩(wěn)定且均為初次接受屈光手術(shù)者；角膜透明、排除眼部疾病及其它全身相關(guān)禁忌癥；角膜不對(duì)稱散光：地形圖中前表面切向曲率圖提示角膜頂點(diǎn)3 mm到6 mm區(qū)，角膜上下平均屈光力差值>1.00 D；球鏡度數(shù)0～-8.00 D，柱鏡度數(shù)0～-4.00 D。隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：Contoura Vision組(即手術(shù)選取topography guided 模式，CV組)和Wavefront optimized 組(即手術(shù)選取波前像差引導(dǎo)模式，WFO組)。患者術(shù)前已被告知研究目的和方法并簽署手術(shù)知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

二、方法

1、檢查方法： 包括裸眼視力(un-corrected visual acuity,UCVA)、電腦驗(yàn)光、眼前節(jié)、眼壓、A型超聲測(cè)厚、散瞳檢影、眼底、顯然驗(yàn)光、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)等。角膜地形圖檢查采用美國(guó)Alcon公司的Topolyzer，同一天自然光線下由同一名有經(jīng)驗(yàn)的技師負(fù)責(zé)完成。

2、手術(shù)方法： 手術(shù)由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。采用美國(guó)Alcon公司的Wavelight FS200飛秒激光系統(tǒng)制作個(gè)性化角膜瓣，角膜瓣厚度為120 μm，側(cè)切角為70°，角膜瓣設(shè)置為橢圓瓣，蒂位置與散光軸位垂直，切削光區(qū)為6.5 mm。CV組：Wavelight EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)選用topography guided 模式，經(jīng)過(guò)瞳孔識(shí)別、虹膜自旋匹配，進(jìn)行基質(zhì)切削，復(fù)位角膜瓣并進(jìn)行層間沖洗。WFO組：Wavelight EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)選用Wavefront optimized模式，術(shù)中根據(jù)地形圖檢查結(jié)果進(jìn)行Kappa角調(diào)整，進(jìn)行基質(zhì)切削，復(fù)位角膜瓣并進(jìn)行層間沖洗。

3、術(shù)后用藥方法：術(shù)后立即用妥布霉素地塞米松滴眼液和0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，5 min 1次，滴3次。術(shù)后1 d用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，共7 d；妥布霉素地塞米松滴眼液4次/ d， 7 d后換用0.1%氟米龍滴眼液3次/d，每周遞減1次，用3周；0.3%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，3個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后1 d、1個(gè)月復(fù)查視力、驗(yàn)光、地形圖等，進(jìn)行手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)，(1)對(duì)于手術(shù)流程及服務(wù)是否滿意(選項(xiàng)：滿意、一般、不滿意)；(2)如果再次選擇，是否還會(huì)選擇該手術(shù)方式(選項(xiàng)：是、否、不確定)；(3)是否會(huì)像身邊的近視朋友推薦手術(shù)(選項(xiàng)：是、否、不確定)；(4)手術(shù)效果滿意度評(píng)分0～5分(0分為非常不滿意，評(píng)分越高滿意度越高，5分為非常滿意)，

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)手術(shù)前后UCVA和SE、C7、C8、總高階像差的正態(tài)性采Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性。手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

納入2019年3～12月在我院接受手術(shù)者34例(68只眼) ，其中CV組17 例(34只眼)，平均年齡(25.20±5.67)歲；WFO組17 例(34只眼)，平均年齡(26.60±6.82)歲，術(shù)前患者一般情況見(jiàn)表1。

表1 CV組和WFO組術(shù)前一般情況比較

二、視力

CV組術(shù)后1個(gè)月UCVA為1.13± 0.16，WFO組術(shù)后1個(gè)月UCVA為1.02±0.12，均達(dá)到甚至超過(guò)術(shù)前BCVA，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.12，均P<0.01)。CV組UCVA超過(guò)預(yù)期矯正視力1行以上的為10(29.41%)，WFO組為3只眼(8.82%)。見(jiàn)表2。

表2 CV組和WFO組術(shù)后視力提高情況比較

三、角膜像差分析

CV組C7、C8、RMSh均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(t=9.98、3.05、14.82，P<0.01)，WFO組C7、RMSh均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(t=-2.24、-3.80，P<0.05)。術(shù)前C7、C8、RMSh組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.48、0.0、1.89,P>0.05)；術(shù)后C7、C8、RMSh組間比較, CV組均低于WFO組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.33、3.16、16.69,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CV組和WFO組手術(shù)前后像差對(duì)比

四、角膜地形圖

角膜前表面上下不對(duì)稱，尤其是上方更加陡峭的這一類(lèi)患者，行個(gè)性化地形圖引導(dǎo)FS-LASIK手術(shù)后，不規(guī)則部分得到切削，術(shù)后可以獲得規(guī)則的地形圖。

圖1 手術(shù)前后角膜地形圖相差圖

五、滿意度綜合評(píng)價(jià)

術(shù)后1個(gè)月，患者復(fù)查時(shí)填寫(xiě)調(diào)查表，問(wèn)題1：對(duì)于手術(shù)流程及服務(wù)是否滿意？CV組患者均表示滿意，WFO組中1例表示一般；問(wèn)題2：如果再次選擇，是否還會(huì)選擇該手術(shù)方式。CV組患者均表示會(huì)，WFO組中1例表示不確定；問(wèn)題3：是否會(huì)像身邊的近視朋友推薦手術(shù)？CV組患者均表示會(huì)，WFO組中2例表示不確定；問(wèn)題4：手術(shù)效果滿意度評(píng)分，CV組患者評(píng)分為4.66±0.42，WFO組患者評(píng)分為4.02±1.27。CV組的手術(shù)效果優(yōu)于WFO組(t=2.87,P=0.005)。

討 論

隨著社會(huì)的進(jìn)步、人民生活水平的提高，在看得見(jiàn)的同時(shí)，人們希望看得更清晰。因此隨著高精尖的角膜屈光手術(shù)設(shè)備不斷更新?lián)Q代，手術(shù)的目的更注重提高患者的視覺(jué)質(zhì)量及滿意度。以往提高視覺(jué)質(zhì)量的手術(shù)方式是波前像差引導(dǎo)，但是存在著一定的局限性[2]：檢查時(shí)受淚膜、瞳孔大小、光線影響，檢測(cè)的數(shù)據(jù)誤差較大、重復(fù)性及準(zhǔn)確性低；術(shù)中以瞳孔中心為目標(biāo)發(fā)射激光，由于患者緊張及光線和體位影響，會(huì)造成偏中心切削，引入高階像差；隨著年齡的增長(zhǎng)，眼內(nèi)屈光介質(zhì)會(huì)發(fā)生生理性改變，會(huì)導(dǎo)致全眼像差的變化，因此波前像差引導(dǎo)的適應(yīng)癥有待進(jìn)一步研究。

在角膜外傷、疾病以及首次屈光手術(shù)失敗后導(dǎo)致的角膜不規(guī)則散光通過(guò)角膜地形圖引導(dǎo)手術(shù)的療效已經(jīng)得到證實(shí)[3]。但是臨床上有部分初次接受屈光手術(shù)的角膜透明的患者，眼大部分的像差來(lái)源于角膜,眼內(nèi)像差只是起到補(bǔ)償作用[4]。近年來(lái)有專(zhuān)家提出TMR(Topography-Modified Refraction)法來(lái)矯正角膜的不規(guī)則散光[5]，散光度數(shù)和軸向主要依據(jù)角膜地形圖測(cè)量出的結(jié)果，但對(duì)于地形圖檢查的結(jié)果和主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果相差較大時(shí)， TMR法矯正角膜不規(guī)則散光效果不理想。2018年張君等[6]首創(chuàng)了矢量法，利用角膜前表面切向曲率差異圖在切削區(qū)找到上、下、鼻、顳四個(gè)方位屈光力誤差值小于0.25D的4個(gè)點(diǎn)，模擬合成的橢圓中心進(jìn)行測(cè)量，偏心量用X、Y軸矢量數(shù)據(jù)表示，對(duì)于輕度角膜不規(guī)則散光取得很好的療效。而在工作中，少數(shù)患者由于角膜上存在較大的不對(duì)稱散光導(dǎo)致矯正視力不理想，檢查發(fā)現(xiàn)高階像差較大，6 mm測(cè)量區(qū)Zernike多項(xiàng)式中C7>0.25或C8>0.20，且部分患者主覺(jué)驗(yàn)光和地形圖檢查相比散光度數(shù)>0.75 D，軸位>10°。本研究將地形圖前表面切向曲率圖中角膜頂點(diǎn)3 mm到6 mm區(qū)，角膜上下平均屈光力差值>1.00D的患者列入研究對(duì)象，通過(guò) RGPCL試戴降低角膜源性的高階像差矯正視力有所提高，采取依據(jù)患者主觀感受的地形圖引導(dǎo)即個(gè)性化Contoura Vision：將地形圖數(shù)據(jù)設(shè)定為目標(biāo)值，主覺(jué)驗(yàn)光時(shí)調(diào)整顯然驗(yàn)光的散光值與軸向向“目標(biāo)值”靠近，觀察患者的主覺(jué)反應(yīng)與矯正視力變化，以患者出現(xiàn)視覺(jué)不適感受或視力明顯下降的調(diào)整量為依據(jù)，決定不同百分比的散光度數(shù)和軸位調(diào)整量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后UCVA優(yōu)于像差優(yōu)化者，可有效治療角膜不規(guī)則散光，能獲得良好的視覺(jué)質(zhì)量。

角膜像差可以客觀的反映患者的視覺(jué)質(zhì)量，有研究表明FS-LASIK術(shù)后高階像差均有所增加[7]，但也有研究表明飛秒激光制作角膜瓣的屈光手術(shù)后C12等高階像差有所降低，視覺(jué)質(zhì)量更加好[8]。

本研究中WFO組，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的角膜頂點(diǎn)與瞳孔中心的偏離并結(jié)合術(shù)中患者的實(shí)時(shí)情況做出調(diào)整，kappa角補(bǔ)償量為50%～75%，能有效的避免偏中心切削，因此術(shù)后的高階像差較術(shù)前有所降低，但是這種kappa角的補(bǔ)償數(shù)值依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，所以會(huì)有誤差，本研究WFO組中有6例患者術(shù)后視力達(dá)到預(yù)期，但是C7、C8較術(shù)前有所增加。CV組采用的是topography guided模式，術(shù)前經(jīng)過(guò)篩選選取8副重復(fù)好的地形圖傳到手術(shù)室，術(shù)中經(jīng)過(guò)瞳孔識(shí)別、虹膜匹配，Kappa角自動(dòng)補(bǔ)償，有效避免姿勢(shì)改變引起的眼球旋轉(zhuǎn)帶來(lái)的影響，并且對(duì)角膜不規(guī)則部分進(jìn)行精準(zhǔn)的切削，術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)引入的高階像差更加低。本次研究的難點(diǎn)之一，矯正度數(shù)如何確定？將角膜地形圖測(cè)出的散光度數(shù)和軸位數(shù)據(jù)設(shè)定為目標(biāo)值，在綜合驗(yàn)光儀上調(diào)整顯然驗(yàn)光的散光值與軸向向“目標(biāo)值”靠近，觀察患者的主覺(jué)反應(yīng)與矯正視力變化，以患者出現(xiàn)視覺(jué)不適感受或視力明顯下降的調(diào)整量為依據(jù)，再結(jié)合地形圖測(cè)出的不規(guī)則量，決定不同百分比的柱鏡度數(shù)及軸位調(diào)整量，再相應(yīng)補(bǔ)償球鏡度數(shù)。

生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查及滿意度調(diào)查是評(píng)價(jià)患者視覺(jué)質(zhì)量的主觀指標(biāo)之一。眩光、重影、光暈、眼干是屈光手術(shù)后患者抱怨最多的主訴[9]。有國(guó)內(nèi)學(xué)者[10]利用簡(jiǎn)化的視覺(jué)質(zhì)量量表(Quality of Vision Questionnaire)對(duì)SMILE與FS-LASIK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)由于SMILE缺乏主動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，F(xiàn)S-LASIK只是進(jìn)行了瞳孔追蹤定位，并沒(méi)有考慮眼球自旋帶來(lái)的變化，術(shù)后眩光發(fā)生率最高。本研究中WFO組我們進(jìn)行了瞳孔追蹤定位，根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行了kappa補(bǔ)償，CV組采用個(gè)性化地形圖引導(dǎo)，通過(guò)術(shù)前和術(shù)中的瞳孔識(shí)別、虹膜紋理匹配，解決了術(shù)中眼球自旋帶來(lái)的散光軸位的偏差，因此術(shù)后CV組優(yōu)于WFO組。但是瞳孔大小也與眩光、光暈的發(fā)生有關(guān)[11]，本研究中有6患者術(shù)后抱怨眩光、影響夜間開(kāi)車(chē)，其中4例患者暗室瞳孔>6.5 mm,所以對(duì)于暗室瞳孔較大的患者，術(shù)中要調(diào)整光區(qū)大小。術(shù)后CV組的整體滿意度要優(yōu)于WFO組，因此，對(duì)于角膜不對(duì)稱散光的患者，尤其是上方高于下方的，采用個(gè)性化地形圖引導(dǎo)模式治療，會(huì)取得滿意的效果。

在我們前期的準(zhǔn)備工作中，發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)難點(diǎn)：地形圖檢查設(shè)備的注視燈光線較暗，患者檢查出來(lái)的瞳孔均偏大，因此檢查時(shí)我們用LED燈照檢查眼的對(duì)測(cè)眼，可以獲得理想的瞳孔直徑(<0.35 mm)，而術(shù)中由于患者緊張加上手術(shù)室光線較強(qiáng)，患者瞳孔普遍較小(約90%瞳孔直徑<0.3 mm)，通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)室光線、紅外指示燈以及囑患者張開(kāi)嘴呼吸均能匹配成功；廣西壯族自治區(qū)人民眼部特征是瞼裂小、眼窩深、眉弓高、角膜小，地形圖檢查時(shí)大約有20%患者會(huì)提示角鞏膜緣探測(cè)失敗，這就需要借助手指或者棉簽在不壓迫眼球的前提下提拉患者的上或下眼瞼，充分暴露角膜；虹膜顏色過(guò)深或者過(guò)淺也會(huì)導(dǎo)致匹配失敗，可以通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)室光線或者紅外指示燈糾正；術(shù)中FS200制瓣過(guò)程中，由于部分患者角膜小、瞼裂小，第二負(fù)壓難形成，大部分患者通過(guò)旋轉(zhuǎn)錐鏡可以建立二負(fù)壓，但是有3眼需要通過(guò)捏住二負(fù)壓管才能建立二負(fù)壓。

本研究存在一定的局限性，觀察時(shí)間為1個(gè)月，時(shí)間較短，且本研究入選患者年齡均在34歲以下，有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期觀察；本研究中的像差分析、生活質(zhì)量問(wèn)卷及滿意度調(diào)查只是評(píng)價(jià)患者視覺(jué)質(zhì)量的其中一個(gè)面，有必要結(jié)合對(duì)比敏感度、OQAS等更全面的分析患者視覺(jué)質(zhì)量變化。個(gè)性化Contoura Vision主要針對(duì)角膜，沒(méi)有考慮到眼內(nèi)屈光介質(zhì)的影響，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致角膜修得過(guò)于規(guī)整，原本被角膜抵消的眼內(nèi)像差出現(xiàn)了，最終影響患者的視覺(jué)質(zhì)量。因此要對(duì)個(gè)性化Contoura Vision有充分的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，避免夸大適應(yīng)證給患者帶來(lái)不必要的麻煩。