SMILE近視矯正術后前房結構參數的早期變化

羅芳嫻 孔祥斌 陸強

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)是一種“無瓣”、“微創(chuàng)”的角膜屈光手術，具有良好的安全性、有效性和穩(wěn)定性[1-3〗。前房參數除了對青光眼篩查[4]、有晶狀體眼的人工晶狀體植入術[5]、白內障術前生物學測量和圓錐角膜檢測[6，7]等具有重要意義，同時與SMILE術后的安全性、有效性和穩(wěn)定性也密切相關。Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查可以獲得前房參數，包括中央前房深度(anterior chamber depth,ACD)、前房容積(anterior chamber volume,ACV)和水平位前房角度(anterior chamber angle,ACA)，具有較好的可靠性和重復性[8-11]。目前已有SMILE和準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis,LASIK)術后前房參數的研究[2, 12-15]，本文對SMILE近視矯正術后前房參數的變化進行了相關研究。現報告如下。

資料與方法

一、病例資料

選擇佛山市第二人民醫(yī)院眼科視光學中心2019年3～6月近視激光手術的患者。所有患者進行全面的眼科檢查，排除屈光不正外其他眼病。患者納入標準：年齡：18～45歲；屈光度相對穩(wěn)定；戴角膜接觸鏡者需停戴鏡片至角膜無異常，且屈光狀態(tài)和角膜地形圖均穩(wěn)定；無翼狀胬肉和角膜疾病；無青光眼；無全身結締組織病或自身免疫性疾病；既往無外傷和手術史者。排除配合欠佳、處于懷孕期和產后哺乳期者。本文研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情并簽署同意書。

二、研究方法

1.術前檢查：所有患者均經過嚴格的術前檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗光、睫狀肌麻痹散瞳驗光和主覺驗光、非接觸眼壓測量、角膜地形圖、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、眼底檢查、Lenstar生物學測量等。

2.Pentacam 眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查：檢查均在睜眼后3 h后測量，檢查前無侵入性檢查，于散瞳前檢查，檢查前無調節(jié)刺激誘導。

Pentacam HR70700檢查，在暗室中，患者取坐位，調整額托和下頜托的位置，讓受檢者額頭和下頜頂住托架，處于舒適位置并固定，受檢眼固視鈷藍光裂隙中心的固視點。檢查者按電腦屏幕提示進行對焦選擇質量“OK”的3次結果，取平均值。

3.SMILE手術：VisuMax飛秒激光儀，設定切口長度為2.0 mm，切削光學區(qū)6.0～6.6 mm，角膜帽直徑為7.6 mm，厚度為120 μm，開瞼器開右眼眼瞼，結膜囊內滴入愛爾凱因滴眼液進行表面麻醉，吸負壓吸引環(huán)，開始激光掃描，24 s，分離透鏡，取出透鏡，生理鹽水沖洗層間，取下開瞼器，結束手術，左眼步驟與右眼相同，手術結束后滴妥布霉素地塞米松滴眼液，交代注意事項后送出手術室。

4.術后隨訪：術后1 d、1周、1個月、3個月和6個月復查裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗光、主覺驗光、非接觸眼壓測量、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查，術后1個月復查Pentacam角膜地形圖檢查。

三、統(tǒng)計學分析方法

數據統(tǒng)計分析采用SPSS26.0軟件。計量資料符合正態(tài)分布采用均數±標準差表示；計量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(四分位數間距)表示；符合正態(tài)分布且方差齊的多組間計量資料比較采用單因素設計方差分析，不符合正態(tài)分布采用Kruskal-Wallis H法，事后兩兩比較采用Bonferroni法。計數資料采用構成比表示，采用Pearson卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、納入研究對象基本情況

3組人群平均年齡、性別比例以及術前眼壓、角膜前后表面曲率、角膜厚度、ACD、ACV和ACA均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 3組術前基本情況的比較

二、SMILE術后早期各組前房形態(tài)變化的比較

3組人群術后早期前房深度變化值、術后前房容積變化值具有統(tǒng)計學意義，3組人群術后前房角變化值沒有統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 3組術后早期前房參數變化值的比較(Kruskal-Wallis H檢驗)

三、SMILE術后早期各組前房形態(tài)變化的兩兩比較

事后兩兩比較采用Bonferroni法，結果顯示術后早期前房深度變化值在低度近視組和中度近視組以及低度近視組和高度近視組的差異具有統(tǒng)計學意義，中度近視組和高度近視組差異無統(tǒng)計學意義，見表3。術后早期前房容積變化值在低度近視組和高度近視組的差異具有統(tǒng)計學意義，低度近視組和中度近視組、中度近視組和高度近視組差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表3 3組術后早期前房深度變化值的兩兩比較(Kruskal-Wallis H檢驗)

表4 3組術后早期前房容積變化值的兩兩比較(Kruskal-Wallis H檢驗)

討 論

本研究發(fā)現3組術后前房深度(ACD)均變淺，其中低度近視組與中度近視組、高度近視組ACD變化值差異有統(tǒng)計學意義，低、中和高度近視組術后ACD變化值分別是-0.1[-0.15;-0.06] mm、-0.05[-0.1;-0.01]mm和-0.05[-0.08;-0.01]mm；低、中和高度近視組術后中央ACD的改變相對術前的變化率分別是3.38%、1.91%和1.50%，與以往研究一致[2, 12, 13, 16]。本研究ACD變化值均在Domínguez-Vicent等[17]發(fā)現的中央ACD因調節(jié)的相對改變3.67%以內，也進一步證實了SMILE手術的安全性和穩(wěn)定性。同時術后早期前房深度平均值基本穩(wěn)定在3 mm以上，滿足有晶狀體眼的人工晶狀體植入術所要求的ACD條件。而不同研究術后ACD變化值有差異，Wang等[16]發(fā)現LASIK術后1個月ACD變淺0.06 mm；Kim等[13]使用Galilei測量，發(fā)現FS-LASIK術后6個月ACD變化值(0.03±0.05)mm，SMILE術后6個月變化值(0.07±0.07)mm，SMILE比FS-LASIK更顯著；張耀花等[2]發(fā)現中央ACD術后1個月及術后6個月變化量分別是0.02 mm和0.03 mm，與年齡無明顯相關性。

目前尚無針對不同近視程度SMILE術后ACD變化的研究報道。劉俐俐等[3]研究結果表明SMILE術后不同時間低度、中度、高度近視3組之間的角膜后表面的頂點高度變化及角膜中央4 mm范圍內的平均高度變化無明顯統(tǒng)計學差異。SMILE術后的前房變淺考慮可能主要與近視矯治后的晶狀體調節(jié)性變厚有關[2]。Esteve-Taboada等[18]發(fā)現每增加1D的調節(jié)，晶狀體厚度增加2%，ACD減少2%。根據Ramasubramanian等[19]發(fā)現每1 D的調節(jié)，ACD改變-0.05 mm；Shao等[20]認為在老視前，晶狀體每產生1 D的調節(jié)約增厚42～72 μm。由此推測低度近視組產生約2D調節(jié)，中度和高度近視組產生約1D調節(jié)。術后不少患者出現早期閱讀困難，尤其是高度近視患者多見，這可能跟高度近視患者睫狀肌功能退化，更容易造成術后調節(jié)不足有關[21]。

本研究發(fā)現3組術后前房容積(ACV)均減小，其中低度近視組與高度近視組ACV變化值差異有統(tǒng)計學意義，低、中和高度近視組術后ACV變化值分別是-6.3[-10.43;0.17]mm3、-4.15[-10.5;0.85]mm3、-1.8[-8.75;6.22]mm3。與張耀花等[2]認為SMILE術前術后中央ACD與ACV間呈顯著正相關相一致。本研究結果顯示3組ACA術后變化值沒有統(tǒng)計學差異，這由于前房角沒有明顯與調節(jié)相關的改變[17]，SMILE術后前房角并沒有出現不同近視程度組的差異。

盡管本研究發(fā)現SMILE術后不同近視程度前房參數改變不同，但是研究缺乏SMILE手術前后晶狀體厚度的數據及調節(jié)參數，對于ACD 變淺的原因尚不十分明確，仍需進一步研究。同時術后不同時間點的前房參數、晶狀體厚度、調節(jié)參數差異尚需進一步的研究。目前有研究結果表明屈光手術前角膜生物力學與眼前段結構無明顯相關[22，23]，而屈光手術后兩者是否相關尚不明確。

綜上所述，3組SMILE術后1個月ACD均變淺，ACV均減小，不同程度近視SMILE術后1個月ACD和ACV有差異，輕度近視組ACD變淺及ACV減小較高度近視組明顯。