視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的中性粒細胞/淋巴細胞比值和血小板平均體積的臨床研究

王志敏 紀風濤 李永蓉 寧進 王欽

視網膜靜脈阻塞(central retinal occlusion，RVO是僅次于糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)的第二大視網膜血管疾病，患病率為0.5%，黃斑水腫(macular edema,ME)是其最主要的并發癥，也是引起視力下降的主要原因。根據阻塞部位RVO可分為視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO), 其發病機制復雜至今尚未十分清楚，其病因可能與炎癥反應、血管性病變、血流動力學改變等等相關[1-3]。多項研究發現血小板在腦卒中、缺血性視神經病變以及RVO等血栓性閉塞性疾病中發揮重要作用，而平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)是血小板生成速率和大小的指標，且與血小板激活密切相關[4，5]。此外，越來越多的研究表明，免疫細胞和炎癥細胞之間相互作用導致炎癥的發生，全身或局部炎癥通過誘導動脈粥樣硬化和高凝狀態參與RVO的發病，外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)早已成為慢性炎癥的一個重要的標記物[6]。目前國內外已證實NLR和MPV與糖尿病視網膜病變所致糖尿病性黃斑水腫 (diabetic macular edema, DME)密切相關[7，8]，而RVO所引起的ME炎癥反應，是否也參與其中，國內外關于此研究較少，本研究的目的是評估NLR、MPV在RVO-ME患者中的臨床意義。

資料與方法

一、一般資料

研究對象：實驗組：我院從2018年1月至2020年7月收治的RVO患者，共42例(42只眼)；CRVO組20例，其中男性11例，女性9例,年齡(51.10±6.24)(43～69)歲；BRVO組22例，其中男性11例，女性11例，年齡(49.55±5.93)(40～68)歲；對照組：同期在我院行健康體檢者中選取43例年齡相匹配的健康人，其中男性22例，女性21例,年齡(50.28±5.98)(40～68)歲。排除標準：其他眼部血管性疾病、青光眼、年齡相關性黃斑變性、葡萄膜炎、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、腎功能不全、肝炎、自身免疫性疾病患者、血液系統疾病的患者及口服藥物等可能影響血小板的疾病。

二、檢查方法

對所有RVO患者均進行眼科常規視力、裂隙燈、眼壓、眼底、熒光素眼底血管造影、OCT等檢查。實驗組和健康對照組均于早晨7～8點鐘抽取空腹外周靜脈血5 ml檢測血常規, 記錄NLR、MPV數值。

三、統計學分析方法

應用SPSS統計學軟件行統計分析處理。組間比較計量資料采用單因素方差分析、獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料結果見表1。CRVO-ME組男性11例，女性9例，共20例，年齡(51.10±6.24)歲, BRVO-ME組男性11例，女性11例,共22例,年齡(49.55±5.93 )歲；對照組男22例，女21例,共43例,年齡(50.28±5.98)歲。在年齡和性別方面，各組間均無統計學差異。

表1 各組一般資料的比較

二、RV0-ME組NLR、MPV(2.15±0.88、10.65±1.68)fL和對照組(1.60±0.24、9.94±1.20)fL比較結果見表2，兩組間差異有統計學意義。

表2 RV0-ME組和對照組NLR、MPV的比較

三、實驗組間CRV0-ME組NLR、(2.04±0.72)、MPV(10.84±1.72)fL和BRV0-ME組NLR(2.24±0.57)、MPV(11.20±1.69)比較結果見表3，兩組間差異無統計學意義。

表3 CRV0-ME組、 BRV0-ME組NLR的比較及CRV0-ME組、 BRV0-ME組MPV的比較

討 論

近年來，系統炎癥性標記物因參與多種慢性炎癥性疾病的發生發展，備受關注，在一些慢性炎癥疾病，包括關節炎、糖尿病、系統性高血壓和慢性阻塞性肺疾病中，已經觀察到NLR與疾病活性和結局之間的關系。而眼科相關的如DR的DME、年齡相關性黃斑變性、干眼癥等等眼科疾病也被證實與其相關[9]。本研究結果顯示: NLR、MPV水平與RVO分型無關，但與RVO的ME發病有關，高水平的NLR和大的MPV推動著RVO的ME發生。本研究結果有助于進一步了解RVO-ME的發病機制、診斷和間接治療。

大量研究已證實，NLR和MPV都是一種易于獲取且廉價的系統性炎癥標記物，它可以預測疾病的發生、進展、預后和對治療的反應。糖尿病視網膜病變的嚴重程度與NLR之間的關系已經被證實，DME組的NLR和MPV均高于DR的無DME組和對照組[10]。這一結果也充分提示，DR患者發生DME必要條件是全身炎癥因子大量堆積釋放，而玻璃體腔類固醇和抗血管內皮生長因子注射可以減少炎癥介質的產生和釋放和阻斷血管內皮生長因子的活性，從而穩定血-視網膜屏障[11]。

RVO的發病率僅次于DR,但國內外對于RVO此類的相關研究較少，Antonio Pinna[12]發現NLR與RVO 并不相關，但與MPV相關，而Esra[13]則發現NLR，MPV與RVO的發病并無相關性。其可能與研究對象有關，他們并沒有指出研究觀察組必須伴有黃斑水腫。本研究最有意義的點在于所選實驗觀察組RVO患者均伴有ME，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和炎癥為最主要的致病原因，導致血-視網膜屏障的破壞，血管滲漏導致ME的發生。隨著抗VEGF作為ME的一線治療,大大提高了ME的療效,但抗VEGF耐藥的病例也逐漸上升[14]。持續的黃斑水腫將導致視網膜感光細胞損傷,最終致永久性視力喪失。而為提供更精準的個體化治療方案、評估療效，房水和玻璃體炎性因子和VEGF的檢測較難實施,尋求新的價廉且便捷可取炎性標記物尤為重要。在我們的初步研究中，RVO合并黃斑水腫的患者NLR和MPV明顯高于健康對照組，為我們在臨床診療中提供一個較易獲得的標記物指標，有助于進一步了解RVO的ME的發病機制，提供精準化治療方案。

同時，有趣的是我們發現，NLR與MPV在RVO-ME組明顯較對照組升高，有統計學意義，而組內CRVO-ME和BRVO-ME并無統計學意義，說明NLR與MPV僅只是推動ME的發生，而與RVO疾病的分型無關，ME是RVO、糖尿病、葡萄膜炎、眼內手術等主要的并發癥，其發病機制往往跟原發疾病相關，這些患者房水以及玻璃體液中白介素-1、6、8、單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平均升高,這些炎癥因子加速了VEGF的表達與釋放，血視網膜屏障破壞，血管滲漏逐漸加重， 最終導致ME的發生[15，16]。這也許從另一方面提示NLR與MPV可能僅僅與ME相關，無論原發疾病是DR或是RVO，一旦這些指標明顯升高，將勢必推動著ME的發生。但想獲得上述各種炎性因子的檢測數據，因耗費財力實施難度較大，且屬于非常規檢測項目，無法在臨床推廣應用，而NLR和MPV作為僅僅從外周血輕易獲取的血細胞參數，如果能作為預測此類疾病的發生、發展甚至是對治療的預后評估將有著重大的意義。

而本研究存在一些局限性，因納入標準較嚴格致本實驗僅為樣本量偏少的小隊列研究，而且也缺少長期的隨訪數據。接下來我們還需要進一步擴大樣本量、以及細分缺血性與非缺血性RVO、以及各種病因導致的ME等等，通過更多組間的對比，來明確NLR和MPV在各疾病的發生、進展、療效或是預后中的作用。