納布啡術后自控鎮痛在小兒腭裂術后的應用

陳展明 高寶華 王良山

兒童外科手術后中重度疼痛發生率為35%～38%［1］,但是相關研究一直偏少。近年來越來越多的研究投入這一領域,發現相當一部分的兒童圍術期疼痛沒有得到及時管理［2］。腭裂術后疼痛致患兒煩躁、哭鬧,會牽拉手術切口,出現疼痛、哭鬧惡性循環,不利于手術切口的愈合,甚至出現切口出血、開裂和感染等。本院腭裂術后患兒常規使用布洛芬,但是效果不理想,患兒哭鬧,家長抱怨比較多。納布啡為激動-拮抗阿片類藥物,具有鎮痛和鎮靜功效,因為有封頂效應,呼吸抑制風險較小,與其他阿片類藥物比較惡心嘔吐幾率小。本研究比較腭裂患兒術后使用納布啡自控鎮痛和本院傳統的單次布洛芬靜脈注射的鎮痛和鎮靜效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月～2020年6月擇期腭裂手術患兒62例,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡9～48個月,體重 7.8～17.9 kg,排除氣道畸形和嚴重合并癥,如肺部炎癥、營養不良和肥胖患兒。實際參與病例60例,2例患兒因術后靜脈管路脫落重新靜脈穿刺置管困難退出。隨機將所有患者分為納布啡組、對照組,每組30例。兩組患兒的年齡、體重、性別比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已經廈門長庚醫院倫理委員會批準［廈門長庚醫院倫審第XMCGIRB2019018號］,臨床試驗注冊：中國臨床試驗注冊中心,注冊號ChiCTR1900027385,并與患兒家長簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較(,n)

表1 兩組患兒的一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2麻醉方法 所有患兒術前訪視,與家長談話簽署術后自控鎮痛臨床研究知情同意書。患兒入手術室后常規監測(包括心電監護、無創血壓、血氧飽和度),術中補液遵循421原則,即第1個10 kg每小時4 ml/kg,第2個10 kg每小時2 ml/kg,第3個10 kg每小時1 ml/kg,誘導使用注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)2 μg/kg,丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133248)2 mg/kg和羅庫溴銨注射液(荷蘭：N.V.Organon,注冊證號 H20140847)0.2 mg/kg,氣管插管后吸入七氟烷,流量2 L/min,根據血壓和心率維持最低肺泡有效濃度(MAC)0.7～1.3之間,麻醉結束清醒拔除氣管導管后送術后恢復室(POR)心電監護和吸氧。納布啡組連接自控鎮痛泵,給予納布啡0.05 mg/(kg·h),持續24 h,若患兒嗜睡、血氧<95%,暫停自控鎮痛泵觀察；對照組完全清醒后單次口服布洛芬6 mg/kg。兩組均在恢復室觀察2 h后轉普通病房。

1.3觀察指標及判定標準 術后T1、T2、T3、T4、T5時,分別于POR及病房由麻醉科專人訪視和評估,比較兩組患兒的FLACC疼痛評估量表、Ramsay鎮靜評分量表評分,見表2,表3。觀察兩組患兒術后的不良反應發生情況。

表2 FLACC疼痛評估量表

表3 Ramsay鎮靜評分量表

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術后不同時間的FLACC評分比較 納布啡組T1、T2、T3、T4、T5時的FLACC評分均低于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后不同時間的FLACC評分比較(,分)

表4 兩組術后不同時間的FLACC評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2兩組術后不同時間的Ramsay評分比較 納布啡組T3、T4時的Ramsay評分高于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)；兩組患兒T1、T2、T5時的Ramsay評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后不同時間的Ramsay評分比較(,分)

表5 兩組術后不同時間的Ramsay評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3兩組患兒術后的不良反應發生情況 兩組患兒處于淺睡眠、可迅速喚醒狀態,均未發生呼吸抑制及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、皮疹等不良反應。

3 討論

早在2010年9月蒙特利爾宣言就指出“獲得疼痛管理是基本人權”。目前在兒童急性疼痛的治療方面取得了重大進展,許多研究人員對該領域的學術興趣也在增加,不僅提高了療效,而且還提高了疼痛管理的安全性。盡管如此,在住院和門診患兒中仍然有很高的急性疼痛報道［3,4］。圍術期的疼痛不僅導致圍術期并發癥增多,住院日增加和切口愈合速度慢,還可能改變疼痛閾值和情緒紊亂。

腭裂手術患兒術后疼痛致哭鬧躁動不安很常見。本研究評估小兒腭裂手術后納布啡的鎮痛效果,減少蘇醒期躁動,緩解恢復期家長焦慮,提高麻醉品質。研究采用FLACC評分量表和Ramsay鎮靜評分量表對小兒進行評估,術后前2 h由工作3年以上的麻醉恢復室護士在恢復室采集數據,其他數據由麻醉護士定時在病房采集至術后24 h。

小兒外科手術患兒術后鎮痛可用阿片類藥物和非甾體類藥物,但是顧慮很多,主要是呼吸抑制。納布啡是阿片類激動拮抗劑,激動κ受體產生脊髓水平的鎮痛和中樞性的鎮靜,同時可以部分拮抗μ受體,理論上鎮痛鎮靜同時不會有呼吸抑制［5］,強效的鎮痛,中度鎮靜和不良反應少為兒科鎮痛提供廣泛的前景。臨床上在成人手術中應用較廣泛［6-8］,但在小兒鎮痛中應用較少。納布啡主要經過肝臟代謝,根據藥代動力學,兒童在生長至1歲時肝臟清除率達到頂峰,腭裂患兒手術時間正好在此區間,因此不用擔心使用時蓄積［9］。

有學者使用納布啡用于小兒扁桃體術后鎮痛［10,11］,七氟烷誘導氣管插管后納布啡0.25 mg/kg靜脈注射。50例患兒中有3例發生呼吸抑制,需要干預處理,有臨床意義,可以考慮為納布啡劑量偏大時仍然有呼吸抑制發生。此次預實驗中發現0.1 mg/(kg·h)術后持續鎮痛24 h患兒嗜睡嚴重,照護的醫護團隊和家長均表示擔憂。因此本研究降低納布啡的使用劑量至0.05 mg/(kg·h)持續24 h,鎮痛鎮靜的效果和安全性均良好。

本研究不足之處,本次研究結論的使用藥物量與其他專家推薦對比劑量小,可能的原因是本次研究的患兒年齡小,但是需要鎮痛的時間較長,可能需要更大的樣本量來進一步證實。術后隨訪至24 h,兩組疼痛評分差異仍然有顯著性,可以延長隨訪時間。

綜上所述,納布啡用于小兒腭裂手術術后持續自控鎮痛可提供強效鎮痛和中度鎮靜效果,惡心嘔吐少,無呼吸抑制,適用于此類手術術后鎮痛。