下咽癌頸部及咽后淋巴結轉移的CT、MRI分析*

陳宏光，梁久平，趙雙全，陳文聰

（深圳市寶安區人民醫院1.放射科；2.核磁室；3.CT室，廣東 深圳 518101）

在鼻咽癌的臨床治療中，以下咽癌遠處轉移最為兇險，對患者病情轉歸和預后影響較大，可顯著提高病死風險，影響治療效果。為提高下咽癌的治療效果，降低遠處轉移率尤為關鍵，臨床病理學研究表明：淋巴和血液循環是腫瘤遠處轉移的主要途徑，同時有調查表明，當下咽癌發生病變轉移時，其首發部位多為頸部咽后淋巴結，因此做好咽后淋巴結轉移的病理監測和預防性管控尤為重要，對于改善預后和降低病死率意義重大。CT 和MRI 是目前診斷鼻咽癌及轉移情況的主要手段，但兩者在本病的診斷效能尚未得到臨床統一認可，在不同研究報道中，存在一定差異［1-2］。本研究為探討CT 和MRI 對鼻咽癌咽后淋巴結轉移的診斷價值，回顧性分析93 例下咽癌頸部及咽后淋巴結轉移的CT/MRI 診斷情況和影像學表現，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析深圳市寶安區人民醫院2015 年10月至2019 年11 月病理證實的93 例下咽癌頸部及咽后淋巴結轉移的CT/MRI 結果，男56 例，女37例，年齡24～79 歲，平均（55.23±7.25）歲；其中81 例具備健全的CT 影像學資料，12 例具備健全的MRI 影像學資料；分析研究其局部分期和各區域淋巴結轉移的相互關系，本次臨床研究經院倫理委員會批準通過。所有影像學資料均進行研究比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①所有咽后淋巴結軸位最大層面的最短徑≥5 mm，淋巴結壞死面積<淋巴結總面積的1/4（以T2WI 脂肪抑制及T1WI 增強圖像判斷）；②頸部DWI 圖像信噪比良好，無偽影干擾及無明顯變形，咽后淋巴結顯示清晰；③患者意識正常，能很好配合行MR 檢查，無MR 檢查禁忌證。

1.2 方法

掃描時，患者保持向后仰頭的姿勢，在展開調查的時候應保持頭部和創面呈現平行軌跡，指導患者保持有規律地自然呼吸，掃描范圍為顱底到鎖骨頭。

應用PHILIPS Brilliance 16 對81 例患者進行常規平掃和增強靜脈CT 掃描。平掃后進行平面增強掃描。掃描層間距和厚度為5 mm，重構層厚度為2 mm。醫學數字成像和通信（DICOM）圖像融合之后讀取和測量圖像。

12 例患者采用MRI 掃描：采用Siemens Verio 3.0T 及Skyra 3.0T 超導MR 掃描儀，使用頭頸線圈，掃描基線平行于硬腭，掃描范圍從口咽至鞍上池水平。平掃軸位SE T1WI（TE 9 ms,TR 639 ms）、T2WI（TE 92 ms,TR 6120 ms），層厚3 mm，層間距0.6 mm,FOV：230 mm×230 mm，矩陣：256×256；冠狀位及矢狀位壓脂T2WI（TE 82 ms,TR 6 000 ms），層厚4 mm，層間距0.8 mm，FOV：300 mm×300 mm，矩陣：320×224，NEX：1。增強掃描SE T1WI（TE 15～20 ms,TR 400～600 ms），層厚3 mm，層間距0.5 mm,FOV：230 mm×230 mm，矩陣：256×256,NEX：1。DWI 采用單激發平面回波技術（EPI），b 值設定為0、1 000 s/mm2,TR 4 700 ms,TE 100 ms，激勵次數3，層厚3 mm，間隔0.6 mm，掃描層數15 層，FOV：220 mm×220 mm。高壓注射器采用美國Medrad 公司產的Spectris Solaris MR Injector System。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，用量：0.1 mmol/kg，流速2～3 mL/s［3-4］。

1.3 閱片與診斷

由課題組的三位專家和放射科醫師共同閱片，觀察腫瘤的周圍和侵襲范圍，并按照中國醫學會臨床診療指南中的腫瘤分冊進行分級［3］。轉移淋巴結的影像學診斷標準：①橫截面圖像上咽后淋巴結最大短徑≥5 mm，IIa 區≥11 mm，其他區域≥10 mm；②無論淋巴結形態大小，掃描均可見淋巴結中心環形強化及壞死區；③淋巴結融合，或原發腫瘤淋巴結引流區有3 個以上淋巴結，橫切面圖像在8～10 mm 之間；④淋巴結囊侵犯。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0 軟件統計，計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT 與MRI 在鼻咽癌局部軟組織侵犯的顯示情況比較

研究結果顯示，MRI 在頸動脈間隙和咽喉淋巴結的侵犯顯示率明顯高于CT，差異有統計學意義（P<0.05）；其他區域比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 CT 與MRI 在鼻咽癌局部軟組織侵犯的顯示情況比較 ［n=93,n(%)］

2.2 CT 與MRI 在不同橫徑鼻咽癌咽后淋巴結轉移檢出率比較

MRI 在低于0.9 cm 的咽喉淋巴結轉移顯示率高于CT，差異有統計學意義（P<0.05），在0.9 cm 以上的顯示率，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 CT 與MRI 在鼻咽癌咽后淋巴結轉移的顯示情況

MRI 檢出42 例鼻咽癌咽后淋巴結轉移患者類似于原發癌的信號強度，均呈現不均勻信號，其中T1WI 為中等信號，而T2WI 為不均勻偏高信號，還有7 例患者有斑點狀高信號影，經增強掃描后，均可觀察到顯著的不均勻強化。CT 掃描觀察到淋巴結邊緣有清晰結節影，與周圍組織有明顯界限，經增強掃描后可見顯著變化。42 例咽喉淋巴結轉移患者，有23 例淋巴結內存在程度不一壞死，壞死區域出現低密度影，而MRI 呈現T1WI低信號和T2WI 高信號。壞死組織經CT 和MRI 增強掃描后，均未見強化，但淋巴結出現環狀強化征象。

3 討論

下咽癌多發頸部淋巴結轉移，在影像學技術還不發達的過去，臨床手術常以術中病理結果，作為判斷下咽癌淋巴結轉移情況的病理依據，但這種方式缺乏預見性和時效性，無法提前做好應對和預防工作，一旦發生淋巴結轉移，將給手術治療帶來較大的難度［4］。隨著影像學技術的持續發展和進步，CT 和MRI 為成為了臨床上篩查與判斷頭頸部惡性腫瘤的主要檢測方式之一，具有較高的特異性和敏感度，對于頸部淋巴結轉移的檢出率高達80%～90%。被許多研究一度認為是監測咽癌區域淋巴結轉移的可靠的方法，但尚未得到臨床上的統一認可，不同的研究報道間存在微妙的差異［5］。

為此，本組研究采取CT 和MRI 對93 例下咽癌的咽后淋巴結轉移情況進行臨床研究發現：MRI在頸動脈間隙和咽喉淋巴結的侵犯顯示率明顯高于CT，且MRI 在低于0.9 cm 的咽喉淋巴結轉移顯示率顯著高于CT。分析原因在于：CT 和MRI 是目前篩查鼻咽癌發生淋巴結轉移的常用手段，在診斷過程中，除了篩查中央壞死和環形強化等肯定指標外，還需綜合判斷最大橫徑；臨床上多采用4～5 mm 作為鼻咽癌咽后淋巴結轉移的診斷指標。本研究也選擇其作為主要判斷依據，而本組研究顯示MRI 在咽后淋巴結的轉移率為45.16%，顯著高于CT 的24.73%，說明MRI 檢查在鼻咽癌咽后淋巴結轉移中，更具敏感性和特異度［6］。考慮原因在于咽喉間隙主要分布有頸動靜脈和脂肪組織，而MRI 具有較高的軟組織分辨率，更容易檢出腫大的淋巴結組織；而CT 圖像中的脂肪組織多為低密度暗影，與腫大咽后淋巴結相似度較高，故而難以分辨，檢出率較低［7-8］。

綜上所述，在鼻咽癌咽后淋巴結轉移的病理篩查中，采取MRI 檢查，比CT 更準確地篩查出腫瘤轉移侵犯范圍，可為臨床病理診斷和后續治療提供準確的病理學數據支持。