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原發(fā)性腎上腺肝樣腺癌二例

2021-09-04 06:01:14黃文鵬俞富龍李莉明萬婭敏高劍波
影像診斷與介入放射學 2021年4期
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黃文鵬 俞富龍 李莉明 萬婭敏 高劍波

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma,HAC)是發(fā)生在肝臟以外組織器官中少見的具有肝細胞癌分化特點的惡性腫瘤,發(fā)生于腎上腺罕見。筆者回顧性分析兩例原發(fā)性腎上腺HAC 的臨床及影像表現(xiàn),旨在增加對腎上腺HAC 的認識。

病例資料病例1,女,61 歲,因“間斷性右腹部疼痛2 年余”至我院泌尿外科就診。患者2 年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹部疼痛,呈間斷性鈍痛,無腰痛、尿痛,無低熱、乏力、食欲不振,1 個月前至當?shù)蒯t(yī)院行CT 檢查示右側(cè)腎上腺腫塊,考慮嗜鉻細胞瘤,給予擴容等治療后,近日來出現(xiàn)心功能不全等狀況。門診以右側(cè)腎上腺腫塊收入院,入院后體檢未見明顯異常。實驗室檢查:D-二聚體8.25 mg/L,N端腦鈉肽前體5197.00 pg/ml,尿香草苦杏仁酸86.00 mg/24 h,24 h 尿去甲腎上腺素142 μg/L,甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)56.21 ng/ml,腫瘤相關(guān)抗原CA125 74.41 U/ml。患者既往發(fā)現(xiàn)高血壓10 余年,口服酚芐明治療,無家族性遺傳病史。自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、大小便正常,體重無減輕。

影像檢查:(1)超聲:右側(cè)腎上腺區(qū)可及范圍約12.7 cm×9.5 cm 不均質(zhì)回聲包塊,邊界不清,形態(tài)欠規(guī)則,CDFI:內(nèi)可及線狀血流信號。(2)CT 平掃右側(cè)腎上腺區(qū)見巨大不規(guī)則軟組織密度腫塊,CT 值約32 HU,邊界模糊,密度不均,與右腎及肝右葉關(guān)系不清,腫塊大小約8.8 cm×8.2 cm(圖1a)。(3)腹部MRI:右側(cè)腎上腺區(qū)見巨大團片狀T1WI 混雜等低信號(圖1b),T2WI 混雜等高信號(圖1c),DWI 上呈高信號(圖1d),病灶與右腎、肝右葉分界不清。增強掃描后病灶呈不均勻輕-中度持續(xù)性強化(圖1e),邊界欠清,范圍約9.2 cm×11.5 cm×10.2 cm(前后徑×左右徑×上下徑)。

術(shù)中所見:腫瘤位于右側(cè)腎上腺區(qū),下腔靜脈明顯受壓,腫瘤與右腎及周圍組織黏連嚴重,無法分離,鈍銳性分離出腫瘤與周圍組織分界面,迅速將腫瘤及右腎切除。病理檢查:(1)大體觀:灰紅灰黃結(jié)節(jié)樣腫物一塊(圖1f),大小約16.0 cm×10.0 cm×5.5 cm,書頁狀切開,質(zhì)軟到中,質(zhì)地尚均勻,局灶有出血,未見明顯壞死及異常。外有包膜,包膜完整,厚約0.1~0.2 cm。(2)鏡下觀:腫瘤組織內(nèi)可見肝樣分化區(qū)和腺癌分化區(qū),肝樣分化區(qū)腫瘤細胞細胞核大,核仁明顯,分裂像多見(圖1g)。免疫組化檢測:CK(弱+),CD56(-),Syn(-),CgA(-),Inhibi-a(±),Melan-A(-),HIB45(-),S-100(-),EMA(部分+),CD34(血 管+)(圖1h),Ki-67(40%+),CK8/18(+),Hepatocyte(+)(圖1i),Glypican-3(+),PAX-8(-),CD10(-),CA-9(部分膜+,部分核+),CK7(部分+),TTF-1(-)。經(jīng)病理考慮為HAC 或轉(zhuǎn)移性肝細胞肝癌,因腹部MRI 肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)瘤灶,排除轉(zhuǎn)移性肝細胞癌,臨床診斷為HAC。術(shù)后隨訪14 個月,患者未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及明顯并發(fā)癥。

圖1 病例1。a)CT 示右側(cè)腎上腺區(qū)巨大不規(guī)則軟組織密度腫塊,邊界模糊,密度不均;b)~d)腹部MRI 圖像,b)T1WI 序列軸位,病灶呈混雜等低信號;c)T2WI 序列冠狀位,病灶呈混雜等高信號;d)DWI 上病灶呈高信號;e)延遲增強軸位,病灶呈不均勻輕-中度持續(xù)性強化;f)~i)病理圖像,f)大體觀示灰紅灰黃結(jié)節(jié)樣腫物一塊,大小約16.0 cm×10.0 cm×5.5 cm;g)光鏡下病理圖像(HE 染色,×100);h)免疫組織化學CD34 陽性(EnVision,×200);i)免疫組織化學Hepatocyte 陽性(EnVision,×200)

病例2,男,62 歲,因腹脹1 個月余至當?shù)蒯t(yī)院查CT提示左側(cè)腎上腺巨大腫塊,無腰痛、尿痛,無低熱、乏力,伴食欲不振。門診以左側(cè)腎上腺巨大腫塊收入院,入院后體檢未見明顯異常。實驗室檢查:D-二聚體0.60 mg/L,N 端腦鈉肽前體1050.00 pg/ml,谷草轉(zhuǎn)氨酶163.00 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶69.70 U/L,堿性磷酸酶365.50 U/L,腫瘤相關(guān)抗原CA 199 52.56 U/ml,癌胚抗原CEA 4.26 ng/ml,腫瘤異常糖鏈蛋白135.80 μm2。患者既往體健,無家族性遺傳病史。自發(fā)病以來精神、飲食欠佳,睡眠、大小便正常,體重無減輕。

CT 檢查:左側(cè)腎上腺區(qū)見較大軟組織腫塊影,邊界清楚,密度不均勻,平掃CT 值約52 HU(圖2a),大小約10.8 cm×9.8 cm×12.7 cm,周邊組織受壓移位,左腎上腺顯示不清,腫塊與左腎局部分界不清,左腎周見多發(fā)條索狀滲出影。腫塊血供豐富,動脈期見脾動脈及腹主動脈發(fā)出分支伸入腫塊內(nèi)(圖2b),增強掃描后動脈期CT 值約76 HU,靜脈期CT 值約85 HU(圖2c),呈中度不均勻漸進性強化(圖2d)。

圖2 病例2。a)CT 平掃軸位,左側(cè)腎上腺區(qū)較大軟組織腫塊,邊界清楚,密度不均勻;b)動脈期軸位示脾動脈及腹主動脈發(fā)出分支伸入腫塊內(nèi);c)靜脈期冠狀位示病灶中央見壞死;d)~f)病理圖像,d)大體觀示灰黃灰紅組織一塊,大小約14 cm×10 cm×8 cm;e)光鏡下病理圖像(HE 染色,×100);f)免疫組織化學Glypican-3 陽性(EnVision,×200)

術(shù)中所見:腫瘤位于左側(cè)腎上腺區(qū),與膈肌、左腎上極、脾動靜脈黏連嚴重,腫瘤為實質(zhì)性,質(zhì)軟,瘤體血供極豐富,腹內(nèi)側(cè)見大血管進入瘤體,考慮腎上腺中央靜脈。病理檢查:(1)大體觀:灰黃灰紅組織一塊,大小約14 cm×10 cm×8 cm,切面灰黃灰紅,質(zhì)軟-中,上帶部分包膜(圖2d)。(2)鏡下觀:腫瘤組織浸潤破壞腎上腺皮質(zhì)組織,內(nèi)可見肝樣分化區(qū)和腺癌分化區(qū)(圖2e)。免疫組化檢測:CK(+),EMA(-),S-100(-),CD56(-),Sym(-),CgA(-),MelanA(-),Inhibin-a(+/-),CR(-),Ki-67(50%+),Pax-8(-),CK8/18(+),P53(20%+),Hepa(+),AFP(-),Glypican-3(+)(圖2f)。經(jīng)病理考慮為HAC 或轉(zhuǎn)移性肝細胞肝癌,因腹部CT 肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)瘤灶,排除轉(zhuǎn)移性肝細胞癌,臨床診斷為HAC。術(shù)后隨訪3 年,患者未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及明顯并發(fā)癥。

討論1.肝樣腺癌的定義和臨床表現(xiàn)

肝樣腺癌(HAC)是發(fā)生在肝以外組織器官中少見的具有肝細胞癌分化特點的惡性腫瘤,侵襲性較強、預后較差。患者多為老年男性,胃是HAC 最常見的部位,也可發(fā)生于食管、空腸、結(jié)腸、十二指腸、腹膜、肺、卵巢、膽囊等部位[1,2]。原發(fā)于腎上腺者罕見,需除外肝細胞癌或其他部位HAC 的腎上腺轉(zhuǎn)移,才能診斷原發(fā)性腎上腺HAC。本病臨床表現(xiàn)與發(fā)病位置有關(guān),本組兩例病例表現(xiàn)為腹痛和腹脹,臨床癥狀不典型。大多數(shù)HAC 血清AFP 的升高,但這并不是確診HAC 的必要條件,確診仍需病理組織學檢查,本文僅病例一血清AFP 的升高。

2.肝樣腺癌的病理和發(fā)病機制

HAC 病因及發(fā)病機制尚不明確,目前有一種假說認為HAC 可能起源于具有向肝樣細胞和正常腸道細胞雙向分化能力的內(nèi)胚層干細胞[3]。HAC 確診通過病理發(fā)現(xiàn)肝樣分化區(qū)[1],伴有許多原發(fā)性肝癌的特征,如胞質(zhì)內(nèi)膽汁、糖原顆粒、向心性環(huán)層小體等。本文兩例HAC 腫瘤組織浸潤破壞腎上腺皮質(zhì)組織,腫瘤組織內(nèi)可見肝樣分化區(qū)和腺癌分化區(qū),肝樣分化區(qū)腫瘤細胞呈實體狀、梁狀,細胞核大,核仁明顯,胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性玻璃樣小體,腺癌分化區(qū)腫瘤細胞多呈腺管狀結(jié)構(gòu),交界處兩種組織細胞交錯分布[4,5]。免疫組織化學檢測AFP、Glypican、Hepatocyte 通常呈陽性表達。

3.影像表現(xiàn)分析

腎上腺HAC 影像學報道少見,根據(jù)本文病例結(jié)合以往的相關(guān)文獻報道,對其影像表現(xiàn)進行總結(jié)[6,7]。形態(tài)學上,腎上腺HAC 多為單發(fā),可沿鄰近腹膜間隙膨脹性生長,體積較大,邊界清楚或不清,本文兩例均為單發(fā),1 例見完整包膜,1 例與周圍組織黏連,邊界不清。影像表現(xiàn):CT 平掃密度不均勻,低密度區(qū)示病灶快速生長導致的壞死,增強后呈不均勻強化。MRI 上因壞死、囊變信號混雜,T1WI 以低信號為主,T2WI 以高信號為主,DWI 圖像上病變擴散受限。增強掃描綜合了肝細胞癌和腺癌的特征,既不表現(xiàn)為肝細胞癌典型的“快進快出”,又不類似于腺癌漸進性明顯強化,強化表現(xiàn)為中度持續(xù)性強化。本文病例二術(shù)中雖可見腫瘤內(nèi)大血管,但病灶體積較大,血液供應相對較匱乏,故強化仍不明顯。

鑒別診斷:腎上腺HAC 需與腎上腺嗜鉻細胞瘤和腎上腺轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。腎上腺嗜鉻細胞瘤多為20~40 歲,典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、多汗和皮膚蒼白。CT 表現(xiàn)為一側(cè)較大類圓形腫塊,偶為雙側(cè),內(nèi)可見囊變和壞死,部份邊緣見鈣化,MRI 上T1WI 信號類似于肌肉,T2WI 為明顯高信號,增強掃描實性成分呈明顯強化。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤臨床癥狀多為原發(fā)灶表現(xiàn),常為雙側(cè)類圓形或分葉狀腫塊,密度均一,較大者內(nèi)可見壞死,增強呈均一或不均一強化[8]。

4.治療和診斷體會

腎上腺HAC,惡性程度較高,浸潤性強,預后差。治療首選根治性手術(shù),由于HAC 具有嗜肝性,治療過程中應重視肝轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)和處理,即使存在肝轉(zhuǎn)移,只要肝臟轉(zhuǎn)移灶能一期切除,仍以手術(shù)治療為主。若失去根治手術(shù)的機會,有文獻報道輔助化療是改善預后、提高生存率的重要因素[9]。影像學具有重要意義,提供病變大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、生長特征以及與周圍組織的解剖關(guān)系等特點,顯示有無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移,輔助手術(shù)方案的制定和預后的評估。確診仍有賴于病理學檢查。

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