超聲對(duì)輸卵管不同節(jié)段異位妊娠的診斷價(jià)值

徐 梅 于夢(mèng)囡 李冬莉 范曉燕

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，具有發(fā)病急、危害大等特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命［1］。近年來(lái)異位妊娠發(fā)病率不斷攀升，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，患者早期一般無(wú)明顯癥狀，若診斷治療不及時(shí)，可出現(xiàn)大出血，引起失血性休克，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。故對(duì)異位妊娠的再認(rèn)識(shí)、診斷的準(zhǔn)確及定位，對(duì)患者及臨床的治療指導(dǎo)具有重要意義。超聲能夠準(zhǔn)確提示輸卵管異位妊娠病變位置，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師手術(shù)大有幫助。本研究通過(guò)總結(jié)輸卵管各節(jié)段異位妊娠病變的超聲影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高異位妊娠的超聲診斷準(zhǔn)確率，為患者及臨床診治提供有力幫助。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年4月至2020年10月我院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實(shí)的輸卵管異位妊娠患者115例，年齡21～49歲，平均（31.70±5.7）歲。停經(jīng)5～9周，無(wú)或有陰道不規(guī)則少量流血，伴或不伴腹痛。臨床癥狀表現(xiàn)為下腹疼痛者51例，月經(jīng)不規(guī)律者39例，陰道不規(guī)則流血者80例。均為單發(fā)病灶，包塊大小為（1.0×0.8×1.2）cm～（8.0×7.2×8.5）cm，患者血人絨毛膜促性腺激素（HCG）或尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器及方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率4～9 MHz。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，將探頭輕柔置于陰道穹隆部，按照子宮、卵巢、附件區(qū)順序序貫掃查，二維超聲觀察子宮宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠囊，如無(wú)則于子宮橫切面觀察兩側(cè)宮角及輸卵管間質(zhì)部是否存在異常包塊及類妊娠囊；其次觀察兩側(cè)卵巢，依據(jù)卵巢位置，重點(diǎn)掃查卵巢與子宮間的附件區(qū)，觀察有無(wú)病灶，以及病灶大小、形態(tài)、內(nèi)有無(wú)卵黃囊及胎芽、胎芽有無(wú)搏動(dòng)、病灶邊緣與子宮和卵巢的相互關(guān)系、盆腔有無(wú)積液；彩色多普勒觀察病灶內(nèi)及周邊血流情況。

結(jié) 果

1.異位妊娠位于輸卵管間質(zhì)部11例（9.6%），超聲準(zhǔn)確診斷7例（63.6%）；聲像圖表現(xiàn)：子宮橫切面掃查示宮角處肌壁間見(jiàn)異常回聲包塊，包塊大小為（1.9×1.8×1.7）cm～（4.2×2.7×4.0）cm，包塊部分可向子宮外膨隆，膨隆部無(wú)肌壁包繞，正常間質(zhì)線消失；彩色多普勒示其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。見(jiàn)圖1。

圖1 輸卵管間質(zhì)部異位妊娠聲像圖及腹腔鏡術(shù)中圖

2.異位妊娠位于峽部17例（14.8%），超聲準(zhǔn)確診斷5例（29.4%）；聲像圖表現(xiàn)：于附件區(qū)探及包塊，大小為（1.4×1.1×1.1）cm～（2.0×2.8×2.0）cm，其緊鄰子宮，與子宮宮角處相連（連線為正常長(zhǎng)度間質(zhì)線），兩者邊界清晰；彩色多普勒示周邊少許血流信號(hào)。見(jiàn)圖2，3。

圖2 輸卵管峽部異位妊娠聲像圖及腹腔鏡術(shù)中圖

3.異位妊娠位于壺腹部82例（71.3%），超聲準(zhǔn)確診斷70例（85.4%）；聲像圖表現(xiàn)：附件區(qū)見(jiàn)異位妊娠包塊，包塊大小為（1.0×0.8×1.2）cm～（8.0×7.2×8.5）cm，邊界清楚，有“包膜”感，旋轉(zhuǎn)探頭，包塊形態(tài)規(guī)則，探頭輕推擠包塊，與子宮分離明，其未與子宮相鄰、相連，盆腔積液可有或無(wú)；彩色多普勒示周邊或其內(nèi)少許血流信號(hào)。見(jiàn)圖4，5。

圖4 輸卵管壺腹部異位妊娠聲像圖

4.異位妊娠位于傘部5例（4.3%），超聲準(zhǔn)確診斷1例（1/5）；聲像圖表現(xiàn)：包塊大小為（1.7×1.5×1.9）cm～（4.7×4.6×5.0）cm，包繞卵巢，回聲雜亂，邊界不清；彩色多普勒示其內(nèi)少許血流信號(hào)或無(wú)。

討 論

圖3 輸卵管峽部異位妊娠聲像圖及腹腔鏡術(shù)中圖

圖5 輸卵管壺腹部異位妊娠聲像圖及腹腔鏡術(shù)中圖

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠、子宮壁間妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠、闊韌帶妊娠等，占正常妊娠的19.7‰［2］，也有文獻(xiàn)［3］報(bào)道異位妊娠的發(fā)病率為0.5%～1.5%。異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：異位妊娠病史、輸卵管手術(shù)史、盆腔炎癥或手術(shù)史、宮腔操作史、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用、不育、吸煙史等，而盆腔炎癥位居首位［4］。隨著人工流產(chǎn)的增加，過(guò)早及不潔性生活等問(wèn)題均會(huì)導(dǎo)致盆腔感染幾率的增加，輸卵管炎或輸卵管周圍炎的發(fā)生率不斷攀升。引發(fā)輸卵管周圍粘連、水腫，導(dǎo)致輸卵管通而不暢，雖然可以受孕，但受精卵遷移至宮腔受阻，增加了輸卵管妊娠的發(fā)生率［5］。本研究結(jié)果表明，超聲對(duì)輸卵管各節(jié)段異位妊娠診斷準(zhǔn)確率不盡相同，超聲對(duì)壺腹部診斷準(zhǔn)確率最高，其次為峽部、間質(zhì)部，要準(zhǔn)確診斷輸卵管各節(jié)段異位妊娠，首先需發(fā)現(xiàn)病變，按照子宮、卵巢、附件區(qū)順序序貫掃查，注重子宮橫切面掃查，顯示兩側(cè)宮角部及間質(zhì)部情況，文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道三維超聲成像也可清楚地顯示宮腔及間質(zhì)部肌層的連接，有助于間質(zhì)部妊娠診斷。由于峽部和壺腹部異位妊娠超聲表現(xiàn)相似：附件區(qū)包塊回聲雖表現(xiàn)各異，但無(wú)論如何旋轉(zhuǎn)探頭，包塊形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，有“包膜”感（輸卵管管壁為邊界），故峽部異位妊娠易誤診為壺腹部異位妊娠，本研究12例峽部異位妊娠誤診為壺腹部異位妊娠，分析其原因?yàn)閮H發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，或僅觀察了包塊與卵巢在同一切面，未進(jìn)一步掃查包塊與子宮的位置關(guān)系，以綜合判斷明確異位于輸卵管的具體位置。通過(guò)本研究總結(jié)，輸卵管峽部異位妊娠包塊大小約2 cm，而峽部長(zhǎng)也僅約2～3 cm，所以當(dāng)觀察到包塊緊鄰子宮且具有輸卵管峽部異位妊娠的聲像圖特征，可考慮輸卵管峽部妊娠；臨床當(dāng)觀察到卵巢旁異位妊娠包塊時(shí)，不要輕易診斷輸卵管壺腹部妊娠，應(yīng)旋轉(zhuǎn)探頭，觀察包塊與子宮、宮角的位置關(guān)系，才能綜合、準(zhǔn)確地給予定位。輸卵管傘部因向腹腔開(kāi)口，又與卵巢相近，當(dāng)異位妊娠發(fā)生于輸卵管傘端時(shí)，開(kāi)口易有出血凝血塊，易包繞卵巢，卵巢結(jié)構(gòu)不清，與卵巢內(nèi)異位妊娠破裂出血或卵巢黃體破裂也鑒別困難，所以輸卵管傘部妊娠超聲診斷準(zhǔn)確率較低，本研究2例誤診為壺腹部妊娠破裂出血，1例誤診為黃體破裂出血，1例誤診為卵巢妊娠。

本研究中，輸卵管壺腹部異位妊娠包塊可以達(dá)8 cm不破裂，峽部妊娠包塊均約2 cm，檢出最小者為1.4 cm×1.1 cm×1.1 cm，最大者為2.0 cm×2.8 cm×2.0 cm，輸卵管峽部細(xì)且較直，管腔較窄，妊娠破裂也多見(jiàn)于峽部及間質(zhì)部妊娠，多發(fā)生在妊娠6周左右，因輸卵管肌層、間質(zhì)部血運(yùn)豐富，出血量多易休克。本研究1例輸卵管峽部妊娠患者包塊大小僅1.4 cm×1.1 cm，因患者等待住院所需手續(xù)，隔日辦理入院時(shí)下午出現(xiàn)腹痛，床旁超聲檢查提示盆腔積液，臨床觀察期間，患者夜間腹痛加劇，盆腔積液增多，血色素下降，甚至出現(xiàn)腹腔積液，遂行急診腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后證實(shí)為輸卵管峽部妊娠破裂出血，可見(jiàn)再小的異位妊娠包塊均有潛在的危險(xiǎn)性。

總之，輸卵管異位妊娠以壺腹部最常見(jiàn)，其次為峽部、間質(zhì)部、傘部；超聲對(duì)間質(zhì)部、壺腹部診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)峽部診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較低，需與壺腹部相鑒別；而對(duì)于輸卵管傘部異位妊娠診斷及鑒別診斷均較困難。臨床應(yīng)重視病史，在患者血HCG或尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，采用經(jīng)陰道超聲結(jié)合檢查手法、序貫掃查可提高異位妊娠的早期檢出率，綜合判斷異位于輸卵管的部位，避免不良結(jié)局的發(fā)生。