先天性胃竇隔膜超聲圖像特征分析

朱麗容 李 帆 唐 毅 王 蕎 樊 利 江敏睿 楊春江

胃竇隔膜是一種少見的先天性消化道畸形，是引起小兒不完全性幽門梗阻的原因之一［1］。長期嘔吐和流質飲食導致患兒營養不良，影響了生長發育。該病臨床表現缺乏特異性，易漏誤診［2］。該病目前尚缺乏有力的影像學依據，本研究回顧性分析總結了胃充盈檢查前后先天性胃竇隔膜的聲像圖特征，以提高超聲對該病的早期篩查能力。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年1月至2020年6月我院經開腹手術/胃鏡切除術后病理證實的24例胃竇隔膜患兒，男20例，女4例；年齡8 d 20 h～12歲3個月，中位年齡24個月；發病年齡8 d～98個月，中位年齡18個月；病程3 d～4年。臨床主要表現為反復無膽汁性嘔吐，嘔吐次數3～20次/d，僅1例因“黑便伴面色蒼白”入院，1例伴腹脹或腹痛，4例近期體質量明顯減輕。均行術前超聲檢查，其中8例行胃充盈超聲檢查。所有患兒術后至出院前超聲隨訪均無幽門梗阻征象。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E 9、GE Vivid E 9、Alokaα10彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～15 MHz或5～18 MHz。

2.超聲檢查：患兒取仰臥位，經中上腹常規觀察胃的位置及形態（賁門、幽門及胃竇，是否位于腹腔、有無局部縮窄或扭轉等）、有無胃潴留、幽門形態、黏膜及肌層厚度、十二指腸球部及降部形態、胃竇附近有無腫塊等。當患兒胃潴留、幽門肌層肥厚、幽門開放受限、幽門部或胃竇部出現可疑膜狀結構時，加行胃充盈超聲檢查，需禁食（嬰幼兒禁食3～4 h，年長兒禁食8 h）或胃腸減壓后，安靜狀態下進行。口服助顯劑適量（新生兒經鼻導管注入生理鹽水20～30 ml，年長兒飲水100～150 ml），胃腔充盈后，于患兒仰臥位、右側臥位時分別對賁門、胃底、胃體、幽門、十二指腸球部進行連續動態掃查，仔細觀察胃腔、胃壁、幽門等，并動態觀察胃竇舒縮、幽門開放、胃內容物經過幽門管等情況。

結 果

24例胃竇隔膜患兒中，超聲漏診15例（62.50%），確診8例（33.33%），均經胃充盈超聲確診，其中1例超聲初檢誤診為胃扭轉，后復查超聲確診；1例因幽門肌層厚度為0.8 cm誤診為先天性肥厚性幽門狹窄。見圖1～3。

一、胃充盈超聲檢查前后胃竇隔膜的超聲特征

1.常規超聲表現：未禁食前，2例因充盈胃內容物胃竇舒張時，隔膜僅表現為垂直于前后壁的低回聲窄條狀結構（圖1A、2A）；胃竇局部縮窄2例（圖2）；胃潴留18例（75.00%），動態觀察顯示幽門開放受限，胃內容物緩慢通過幽門進入十二指腸；3例（1.25%）伴有幽門肌層水腫增厚，肌層厚度分別為0.36 cm、0.38 cm、0.40 cm。

2.胃充盈后超聲表現：2例因充盈無回聲助顯劑胃竇舒張時，隔膜表現為垂直于胃竇前后壁的窄條狀“高-低-高”三線回聲結構（圖1B、3A），長0.80 cm、1.20 cm，厚0.18 cm、0.60 cm，延續于胃壁的黏膜層，2例見隔膜上小孔（圖3A），呈中央型或偏心型，孔徑大小0.13 cm、0.16 cm；6例胃竇萎癟時隔膜冗余折疊、水腫增厚，呈瓣膜樣或“乳頭征”。其中1例曾誤診為胃扭轉病例的胃充盈前后聲像圖見圖2。

圖1 患兒女，1歲，胃充盈前后先天性胃竇隔膜聲像圖

圖2 患兒男，2歲，胃充盈前后先天性胃竇隔膜聲像圖

圖3 先天性胃竇隔膜超聲特征與病理對照

二、手術及病理結果

1.手術：24例先天性胃竇隔膜患兒中，21例行開腹幽門前瓣膜切除術，3例行GIF-N290胃鏡幽門前瓣膜放射狀切開術。其中13例瓣膜位于幽門管，11例瓣膜位于幽門前胃竇部。5例瓣膜瘢痕形成，4例瓣膜腫脹增厚。11例瓣膜中央有孔，孔徑大小0.10～0.50 cm，平均約（0.35±0.16）cm。誤診為先天性肥厚性幽門狹窄患兒術中見黏膜堆積于幽門管，黏膜增厚，幽門起始部肥厚。

2.病理：術后病理證實均符合隔膜組織結構（圖3），其中8例胃竇隔膜黏膜充血水腫，5例被覆胃黏膜上皮，5例炎細胞浸潤，4例黏膜下纖維組織增生，3例肌層增厚，2例送檢組織可見“瓣膜”為肌纖維組織。

討 論

先天性胃竇隔膜作為一種少見的胃竇黏膜異常，常位于幽門與十二指腸交界處近端1～3 cm處，被稱為“幽門前瓣膜”，通常垂直于胃竇的長軸，表現為有孔的黏膜環或新月形黏膜，中央孔徑范圍約2～3 mm。目前病因尚未明確，胚胎發育或血管形成期間胃腸的再通對于胃竇隔膜的發育至關重要［3］。本病好發于幼兒期，臨床表現缺乏特異性，以反復嘔吐為主，流質飲食，本研究患兒年齡從8 d～12歲不等，病程3 d～4年，23例主要表現為反復無膽汁性嘔吐，嘔吐次數3～20次/d。但嘔吐等癥狀缺乏特異性，臨床極難確診。

先天性胃竇隔膜的影像學依據極少，其超聲表現僅局限于部分間接征象，即胃梗阻征象，如胃潴留、幽門開放受限、胃內容物通過幽門困難及胃食管反流等，本研究中胃潴留18例（75.00%），動態顯示幽門開放受限，胃內容物緩慢通過幽門進入十二指腸。本研究發現了胃充盈檢查前胃竇隔膜新的超聲征象，即胃竇局部縮窄，這是因為胃竇腔內異常黏膜膜的牽拉會限制胃竇的舒張，形成一縮窄段（環），而黏膜環則形成類似幽門瓣及幽門括約肌結構，易被誤認為幽門與十二指腸交界處，因此黏膜環處至幽門出口的腔隙模擬了十二指腸球部，文獻［4］報道鋇餐顯示的十二指腸“雙球部征”也證實了這一特征。

目前關于先天性胃竇隔膜的超聲征象仍不明晰。本研究發現胃充盈檢查有助于隔膜的顯示，但隔膜的形態變化較大，與胃腔的舒縮密切相關，胃竇因胃內容物潴留或足量超聲助顯劑充盈、舒張時，隔膜表現為垂直于胃竇前后壁的窄條狀結構，如助顯劑為無回聲，隔膜則顯示為“高-低-高”三線回聲。這種三線回聲表現與隔膜的組織結構相關，文獻［3，5-6］指出胃竇隔膜由黏膜層和黏膜下層構成，可有或無肌層成分，無論有無固有肌層成分，胃壁黏膜層（黏膜固有層、黏膜肌層及黏膜下層）中的黏膜肌層在聲像圖中顯示為低回聲［7］，本研究病理證實的5例隔膜被覆胃黏膜上皮中，2例“瓣膜”為肌纖維組織，聲像圖亦顯示了隔膜延續于胃壁的黏膜層，因此推論“高-低-高”三線回聲中高回聲為黏膜固有層，而低回聲則為黏膜肌層。本研究發現胃充盈檢查前胃潴留、胃竇舒張時隔膜僅顯示為垂直于胃竇前后壁的窄條狀低回聲，這是因為呈雜亂高回聲的胃內容物與隔膜黏膜固有層高回聲分界不清所致。而當胃竇空癟、收縮時，隔膜常折疊于幽門前，呈“瓣膜樣”或“乳頭征”［2］。本研究6例確診病例隔膜折疊呈瓣膜樣或“乳頭征”，但幽門“乳頭征”并非胃竇隔膜的特異性表現，胃黏膜脫垂時幽門黏膜向胃竇突出亦可導致，常見于幽門狹窄者［8］；另外，先天性肥厚性幽門狹窄時幽門黏膜水腫也可表現為“乳頭征”［9］。

另外，先天性胃竇隔膜超聲聲像圖亦可顯示隔膜孔徑，但常被忽視。本研究僅2例測量了孔徑大小。隔膜孔徑大小與病例嘔吐程度密切相關，孔徑≤1 cm時可出現嘔吐癥狀［1］，由此可見，測量孔徑大小可預測梗阻的嚴重程度，將有助于臨床手術時機的選擇。

臨床上本病需與先天性肥厚性幽門狹窄相鑒別，本課題組前期研究［10］于12例胃竇隔膜中亦發現2例合并幽門環肌增厚（厚度0.50～0.70 cm），而本研究中3例伴有幽門肌層水腫增厚，另1例因幽門肌層厚為0.80 cm而誤診先天性肥厚性幽門狹窄，該例術中見黏膜堆積于幽門管，黏膜增厚，僅幽門起始部肥厚。幽門環肌增厚的原因尚不清晰，可能與幽門梗阻形成的胃內高壓程度有關，胃竇隔膜導致胃出口機械性梗阻，胃擴張，胃蠕動減弱，胃內容物潴留，以及長期胃內高壓、食物及炎癥的刺激，可引發幽門痙攣而導致隔膜遠端幽門水腫增厚［11］。

本研究中胃竇隔膜的超聲漏診率高達62.5%，確診病例均為胃充盈檢查后檢出，雖常規超聲檢出18例胃潴留，但僅8例行胃充盈檢查，主要原因為多數醫師對本病的診斷經驗缺乏，且隔膜隨胃竇舒縮的形態變化大。因此，對反復嘔吐、胃梗阻病例，建議常規加行胃充盈超聲檢查。

綜上所述，先天性胃竇隔膜常規超聲特征為垂直于胃竇前后壁的窄條狀低回聲、胃竇局部縮窄、胃潴留等，結合胃充盈后垂直于胃竇前后壁的窄條狀三線回聲、瓣膜樣結構或“乳頭征”，有望提高先天性胃竇隔膜的超聲檢出率。