超聲引導下成功復位妊娠子宮嵌頓1例

鄔霞 陳佳

孕婦39歲，孕3產1，3周前因尿痛、尿不盡于外院就診，產科超聲檢查未見異常，臨床以“泌尿系感染”口服抗生素治療，效果不佳。現來我院就診。產科專科檢查：腹部稍膨隆，恥骨聯合上方捫及充盈膀胱；子宮增大約孕10周大小，后傾后屈，后穹隆飽滿，宮底未觸及，宮頸外口不可見且宮頸未觸及。產科超聲檢查：子宮呈極度后傾后屈位，宮體位于宮頸后方，宮底平宮頸外口水平（圖1，2），宮頸管細長，宮腔內見狹長孕囊，大小約58.0 mm×20.0 mm×47.0 mm，見卵黃囊及一長約31.4 mm的胚芽組織，可見心管搏動。超聲提示：妊娠子宮嵌頓（incarcerated gravid uterus，IGU），宮內早孕。泌尿系超聲檢查：膀胱極度充盈，排尿前膀胱容積650 ml，排尿后殘余尿量359 ml。超聲提示：膀胱尿潴留；雙腎、雙側輸尿管未見明顯異常。患者遂于超聲引導下行手法復位，排空膀胱后取截石位，嚴格消毒外陰及陰道，右手兩指置于陰道后穹隆觸及子宮底并上推宮底，左手置于下腹部探及宮底協助右手，超聲引導下見手指推送時宮底稍上抬，松退時宮底復下降，反復推送數次，患者自訴腹痛增加，遂停止。第一次手法復位失敗，繼續留置導尿，2 d后再次手法復位成功。1周后復查超聲顯示子宮位置恢復正常（圖3），膀胱殘余尿5 ml。

圖1 子宮長軸切面聲像圖示宮底平宮頸外口水平（箭頭示宮底位置）。CX：宮頸；UT：子宮

圖2 子宮橫斷面聲像圖示宮底位于宮頸后方。CX：宮頸；UT：子宮

圖3 子宮長軸切面聲像圖示宮底位置恢復正常

討論：IGU是指逐漸增大的子宮在孕12～14周后未能從盆腔上升至腹腔，宮底向孕婦背側或腹側生長，導致子宮被局限在子宮直腸陷窩或子宮膀胱陷窩，是一種罕見的產科并發癥。其高危因素包括子宮畸形、骨性骨盆異常（骶岬過度前突）、盆腔粘連、子宮脫垂、子宮肌瘤、子宮嵌頓病史等［1］。本例患者孕前超聲檢查示子宮呈輕度后位，無其他高危因素，孕18周盆底超聲Valsalva狀態下提示膀胱明顯膨出，推測IGU發生與高齡、盆底支持結構松弛有關。IGU臨床表現多樣，主要包括尿潴留、尿頻、尿急、排尿困難、腎盂積水甚至腎衰竭、腹痛、便秘、陰道流血、盆腔痛等；但也可無任何癥狀。IGU臨床處理包括膝胸臥位期待療法、手法復位、子宮托、結腸鏡輔助、硬膜外麻醉，以及腹腔鏡、開腹手術等。超聲檢查是發現及診斷IGU的重要手段，主要表現為［1］：①宮頸極度伸長變細且向前移位或宮頸完全無法顯示；②宮體極度后屈，宮底位于骶骨陷凹深處，宮底與宮頸外口處于同一水平；③膀胱過度充盈且拉長。IGU是自然分娩的禁忌癥，孕晚期僅能行剖宮產分娩，Ouchi等［2］報道1例雙角子宮妊娠孕婦左側宮角嵌頓合并子宮扭轉傾斜，采用術中超聲將探頭直接放置于子宮壁，避開胎盤實質確定切口，分娩一健康女嬰且成功復位子宮。本例孕婦為孕早期IGU，產前超聲診斷明確，排空膀胱取膝胸臥位后，在超聲引導下予以手法復位成功，妊娠足月可自然分娩。由此可見，超聲對于IGU的診斷，以及在手法復位或確定子宮切口位置時具有重要臨床指導價值。