超聲診斷絨癌化療后繼發(fā)子宮動靜脈瘺1例

孫亞楠 郭 婧 楊紅玉

患者女，27歲，孕3產(chǎn)2。因陰道大量出血3 h就診。既往月經(jīng)規(guī)律，2年前因清宮術后組織學診斷滋養(yǎng)細胞腫瘤予以EMA-CO化療5個療程，甲氨蝶呤單藥化療3個療程，化療后定期復查人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）均為陰性。入院后體格檢查：經(jīng)產(chǎn)外陰，陰道內可見大量暗紅色出血，宮頸口可見宮腔壓迫管，子宮增大，如孕40 d大小，壓痛明顯，活動度差。超聲檢查：子宮大小6.1 cm×5.3 cm，內膜厚0.7 cm，質地不均，宮頸右后方探及5.6 cm×4.3 cm團狀強回聲，呈豐富血流彩球狀，內部回聲欠均勻（圖1）。超聲提示：子宮動靜脈瘺。盆腔MRI檢查：膀胱充盈良好，子宮內膜未見明顯增厚，子宮右后下側周圍可見扭曲、粗大流空強化血管影，可見大小約4.1 cm×3.8 cm橢圓形高信號影，邊界較清晰，夾雜點狀信號影（圖2），右側附件未見異常強化信號影，余異常血管分界欠清晰。MRI提示：子宮右后方血管畸形并出血。入院后查β-hCG陰性，結合既往病史及超聲診斷綜合診斷：絨癌化療后右側子宮動靜脈瘺？入院后累積出血量超過1000 ml，血壓80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；因患者拒絕行盆腔子宮動脈造影栓塞術，且無生育要求，遂急診行腹腔鏡下全子宮切除術，術中大體標本見：右側子宮血管明顯增粗，可見明顯動靜脈瘺形成，最粗血管直徑約3～4 cm（圖3）。

圖1 子宮動靜脈瘺CDFI圖

圖2 子宮動靜脈瘺MRI圖

圖3 子宮動靜脈瘺大體標本

討論：子宮動靜脈瘺是由動靜脈血管繞過毛細血管網(wǎng)，在子宮動、靜脈間形成異常通道或交通支［1］，是一種較為罕見的子宮動靜脈畸形性病變，可分為先天性和后天性，后天性子宮動靜脈瘺常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)手術、人工流產(chǎn)、分娩等，少部分由滋養(yǎng)細胞腫瘤（葡萄胎、絨癌）、宮頸癌、子宮內膜癌引起，其中繼發(fā)絨癌繼發(fā)的子宮動靜脈瘺僅占3%左右。本例患者繼發(fā)滋養(yǎng)細胞腫瘤，屬于后天性。子宮動靜脈瘺發(fā)病罕見，臨床常表現(xiàn)為陰道反復出血、慢性盆腔痛、性交痛，嚴重者甚至因為陰道大出血而危及生命，早期診斷可極大的改善臨床結局。研究［2-3］表明β-hCG在血管生成中起重要調節(jié)作用，其異常表現(xiàn)可導致妊娠滋養(yǎng)細胞層增殖紊亂，進一步引起子宮動靜脈瘺；且絨癌患者常在化療前及化療期合并β-hCG升高情況下并發(fā)子宮動靜脈瘺，但本例患者發(fā)生子宮動靜脈瘺卻是在化療結束后2年，非常罕見。因此，不能將β-hCG水平作為診斷標準，還需密切結合患者既往病史和輔助檢查結果。經(jīng)陰道超聲檢查是其首選檢查方法，不僅可檢測子宮動靜脈瘺出血程度，還可反映子其血流動力學特征，即病變區(qū)呈豐富血流彩球狀，具有較高的特異性，本例患者超聲表現(xiàn)典型。

子宮動靜脈瘺治療方式的選擇需視患者有無生育要求決定，常采用的治療方法是盆腔子宮動脈造影栓塞術、子宮全切術等，因本例患者無再生育要求，且拒絕接受盆腔子宮動脈造影栓塞術，故實施腹腔鏡下子宮全切術，術后2 d陰道出血止，術后2個月復查恢復良好。