超聲特征及甲狀腺影像報告與數據系統對BethesdaⅢ類甲狀腺結節的風險評估價值

劉 莎 王金萍 劉志龍 嚴繼萍

隨著人們健康意識的提高和高頻超聲的廣泛應用，甲狀腺結節的檢出率呈上升趨勢。據文獻［1］報道，在隨機人群中，高頻超聲可檢出約19%～68%的甲狀腺結節，其中約5%～15%的結節為惡性。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）是目前公認的術前判斷甲狀腺結節良惡性最可靠的方法，能夠減少良性結節不必要的手術切除，已被廣泛應用于臨床。然而，2009年甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統指出約7%的甲狀腺結節被歸為BethesdaⅢ類，即意義不明確的非典型病變/意義不明確的濾泡性病變［2］，這給臨床帶來了一定的困擾。本研究旨在探討BethesdaⅢ類甲狀腺結節的常規超聲特征及美國放射學會甲狀腺影像報告與數據系統（American College of Radiology thyroid imaging report and data system，ACR TI-RADS）對該類結節的惡性風險評估價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2020年6月在山西醫科大學附屬人民醫院行US-FNAC的BethesdaⅢ類甲狀腺結節患者175例，其中男39例，女136例，年齡24～79歲，平均（51.3±10.9）歲。單發170例，多發5例，共180個甲狀腺結節。其中惡性114個，包括乳頭狀癌111個（經典型107個，濾泡亞型4個），濾泡性腺癌1個，嗜酸性癌1個，Hürthle細胞癌1個；良性66個，包括結節性甲狀腺腫40個，橋本氏甲狀腺炎10個，濾泡性腺瘤11個，亞急性甲狀腺炎4個，甲狀旁腺腺瘤1個。納入標準：①術前行甲狀腺超聲檢查并對結節進行ACR TI-RADS分類，有完整圖像存留；②均行甲狀腺手術且有病理結果者。排除標準：①術前甲狀腺超聲資料不完整者；②術后病理顯示結節位置、大小與術前超聲無法對應者；③術后病理診斷不明確者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9、Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L9、L4～L15線陣探頭，頻率分別為9 MHz、4～15 MHz。患者取仰臥位，頸部伸直墊高，充分暴露頸前區，對甲狀腺結節進行超聲檢查，觀察記錄結節內部成分、回聲、形態、邊緣及強回聲類型，采集并儲存圖像。

2.ACR TI-RADS分類標準：涉及內部成分、回聲、形態、邊緣、強回聲類型5項指標，具體：①內部成分。囊性或幾乎完全囊性為0分，海綿樣結節為0分，囊實混合性結節為1分，實性或幾乎完全實性為2分；②回聲。無回聲為0分，高回聲或等回聲為1分，低回聲為2分，極低回聲為3分；③形態。縱橫比＜1為0分，縱橫比＞1為3分；④邊緣。邊緣光滑或模糊為0分，分葉或不規則為2分，向甲狀腺外延伸為3分；⑤強回聲類型。無強回聲或大彗尾為0分，粗鈣化1分，周圍鈣化2分，微鈣化3分。強回聲類型可選擇其中多項評分，其余皆選擇一項評分。將以上五項評分內容所得的分值相加，根據最終分值得出ACR TI-RADS分類［3］：評分0分為1類；評分2分為2類；評分3分為3類；評分4～6分為4類；評分≥7分為5類。

三、統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件，計數資料以頻數或率表示，將ACR TI-RADS分類中涉及的5項常規超聲特征行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸。等級資料間相關性分析采用Spearman相關性分析法；繪制受試者工作特性（ROC）曲線分析ACR TI-RADS分類鑒別BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節的診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、單因素分析

良惡性結節內部成分、回聲、形態、邊緣及強回聲類型比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1和圖1～4。

圖1 甲狀腺右側葉實性低回聲結節，邊緣不規則，縱橫比＞1，ACR TI-RADS 5類，US-FNAC穿刺結果為BethesdaⅢ類，術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌

表1 BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節的常規超聲特征單因素分析 個

二、多因素Logistic回歸分析

將上述差異有統計學意義的5項常規超聲特征納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示：縱橫比＞1、低回聲、微鈣化及混合鈣化為惡性結節的獨立危險因素（均P＜0.05），其中縱橫比＞1的O R值最大，為4.903。見表2。

表2 BethesdaⅢ類甲狀腺結節常規超聲特征的多因素Logistic回歸分析結果

圖2 甲狀腺左側葉實性低回聲結節，邊緣光滑規則，內伴粗鈣化，ACR TI-RADS 4類，US-FNAC穿刺結果為BethesdaⅢ類，術后病理證實為結節性甲狀腺腫

圖3 甲狀腺右側葉實性等回聲結節，邊界不清，邊緣不規則，伴粗鈣化及微鈣化，ACR TI-RADS 5類，USFNAC穿刺結果為BethesdaⅢ類，術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌

圖4 甲狀腺左側葉實性低回聲結節，邊緣不規則，ACR TI-RADS 4類，US-FNAC穿刺結果為BethesdaⅢ類，術后病理證實為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

三、ACR TI-RADS分類及診斷效能

1.180個甲狀腺結節術前ACRTI-RADS分類為ACR TI-RADS 2類結節2個，3類20個，4類50個，5類108個。其中ACRTI-RADS 2級結節均為良性，ACR TI-RADS 3、4、5類結節惡性比例分別為5%、36%、88%。ACR TI-RADS分類與惡性風險顯著相關（r=0.653，P＜0.05）。

2.ROC曲線顯示ACR TI-RADS分類鑒別診斷BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節的曲線下面積及95%可信區間為0.841（0.776～0.907）。見圖5。以ACR TI-RADS 5類為截斷點，其診斷良惡性甲狀腺結節的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為83.3%、80.3%、82.2%、88.0%、73.6%。

圖5 ACR TI-RADS 5類鑒別診斷BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節的ROC曲線圖

討 論

US-FNAC具有快速、有效、安全、可靠等優點，已成為國內外術前判斷甲狀腺結節性質的最佳檢查方法［4］。US-FNAC結果多采用2009年甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統，此系統將意義不明確的非典型病變/意義不明確的濾泡性病變歸為BethesdaⅢ類。該類結節的推薦比例約占US-FNAC檢查總數的7%，其中約5%～15%的結節為惡性［2］。本研究BethesdaⅢ類甲狀腺結節占US-FNAC檢查結節的11.9%，病理證實惡性結節占比為63%，高于以往研究［5-6］結果。分析原因可能與本研究所選擇的病例均為手術證實病例、未納入臨床隨訪及重復US-FNAC的病例有關。

甲狀腺良性結節多為膨脹性生長，還可擠壓甲狀腺周邊組織，多呈類圓形或橢圓形，邊緣光滑，縱橫比常＜1；惡性結節多為浸潤性生長，易侵犯周圍組織，使結節的前后徑增大，故聲像圖表現為縱橫比＞1。本研究單因素分析結果顯示BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節邊緣、縱橫比比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），多因素Logistic回歸分析顯示縱橫比＞1為BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結節的獨立危險因素，且O R值最大，為4.903，與以往研究［5，7］結果一致。但本研究結節的邊緣并非BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結節的獨立危險因素，不同于以往研究［8-9］，分析原因可能與本研究對結節邊緣的劃分采用ACR TI-RADS分類標準，將邊緣模糊和邊緣光滑劃定為同一級別有關。惡性結節由于細胞成分較多，而細胞間質少，在聲像圖中形成的反射界面少，因而多表現為低回聲。本研究單因素分析結果顯示BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節內部回聲比較差異有統計學意義（P＜0.05），多因素Logistic回歸分析顯示低回聲為BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結節的獨立危險因素（O R=4.608），與Mileva等［10］研究結果一致。

本研究發現微鈣化顯著增加BethesdaⅢ類甲狀腺結節的惡性風險（OR=4.458），與以往研究［7，10］結果一致。2017年ACR TI-RADS提出，當結節內存在多種鈣化類型時，需累計加分進行分類［3］。本研究將混合鈣化列出，結果表明其亦為BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結節的獨立危險因素（O R=3.821）。本研究單因素分析BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節內部成分比較差異有統計學意義（P＜0.05），但多因素Logistic回歸分析顯示其并非BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結節的獨立危險因素，與以往研究［5，7-8］結論一致。囊實性結節多為良性，然而當囊實性結節的實性部分內出現微鈣化、邊緣不規則等特征時，其惡性風險增加。以上可能是導致結節內部成分并非BethesdaⅢ類甲狀腺惡性結節獨立危險因素的原因。

TI-RADS是將多種超聲特征整合進行分類，可以提高甲狀腺結節診斷的準確性［11-12］。本研究采用2017年ACR TI-RADS對BethesdaⅢ類甲狀腺結節進行評價，結果顯示隨著ACR TI-RADS分類的增加，BethesdaⅢ類甲狀腺結節的惡性風險顯著升高（P＜0.05），ACR TI-RADS 5類結節的惡性率達88%。以ACR TI-RADS 5類為截斷點，其診斷敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為83.3%、80.3%、82.2%、88.0%、73.6%，曲線下面積為0.841。表明ACR TI-RADS有助于BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節的診斷，與Al Dawish等［12］研究一致。對于BethesdaⅢ類甲狀腺結節，可結合其術前超聲分類進行評價，如ACR TI-RADS 5類，可選擇行手術切除，而對于分類低于5類者，可考慮隨訪或重復US-FNAC。

本研究的局限性：①納入病例均經手術病理證實，未納入臨床隨訪及重復US-FNAC病例，導致一定的選擇偏倚；②僅探討了ACR TI-RADS中涉及的超聲特征；③未區分意義不明確的非典型病變和意義不明確的濾泡性病變子類別。

綜上所述，BethesdaⅢ類甲狀腺良惡性結節的常規超聲特征存在差異，其中縱橫比＞1、低回聲、微鈣化及混合鈣化為惡性結節的獨立危險因素；ACR TIRADS分類評分系統有助于BethesdaⅢ類甲狀腺結節良惡性的判斷，可用于指導臨床管理。