外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術的臨床應用價值

范曉猛 朱紅偉 朱志敏 邱愛萍 劉永勝

保定市第二醫院1泌尿外科，2醫學影像科（河北保定071051）；3保定市婦幼保健院高危產科（河北保定071000）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性生殖泌尿疾病中極為常見的一種血管性病變疾病。發病率在正常男性中高達10%～15%，在男性不育癥中更是高達20%～40%［1-2］。VC 的發病常見于青壯年人群，近年來其發病率呈現出不斷上升的趨勢，嚴重影響患者的正常生活［3］。目前，臨床上對VC 的診斷方案仍較為復雜，主要通過影像學技術與體格檢查聯合檢查后才可以確診，這也導致了VC 的早期診出率并不理想［4］。而此時VC 通常已發展至中后期，且可能伴隨不同程度的睪丸萎縮和精液質量下降等情況，極大可能對患者造成不育［5］。因此，對于VC 的有效治療是決定患者預后生育功能的關鍵所在。

臨床對于癥狀較為明顯的VC 患者主要推崇手術治療，傳統的腹股溝切口結扎精索內靜脈雖然可以有效解決VC 的血管病變問題，提升患者的生育能力，但手術對患者的創傷較大，術后并發癥較多，甚至可能造成周圍正常泌尿組織的損傷［6］。而腹股溝外環下精索靜脈曲張結扎術是一種最早在1985年被應用于臨床治療VC 的手術方案，相較傳統手術，精索靜脈曲張結扎術具有創傷更小、安全性更高、靜脈曲張的緩解效果更好的優點［7］。但由于腹股溝外環下血管不僅極多且分布較為復雜，此方案的實施難度較高，也正是因為這一瓶頸導致精索靜脈曲張結扎術無法在臨床中普及使用。近年來，隨著醫療技術的發展，微創手術逐漸成為了多種疾病治療的首選方案［8-9］。在顯微鏡下，可以有效觀察到腹股溝外環下的所有靜脈血管組織，極大程度的降低了精索靜脈曲張結扎術實施難度。目前，國內有關外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術治療VC 的研究還較為罕見，對于精索靜脈結扎術的普及使用仍缺少可靠的研究成果供臨床參考。而本院自2014年在泌尿外科推行使用外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術已取得較好的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2018年1月保定市第二醫院院收診原發性VC 患者120 例為研究對象，隨機分為研究組（n= 60）與對照組（n= 60）。所選患者均符合手術適應證，無并發其他心腦血管、免疫性缺陷疾病患者；器官功能正常；入院前6 個月內無抗生素治療史。

1.2 方法 對照組：接受腹股溝外環下顯微鏡精索靜脈結扎術。患者取仰臥位，連續硬膜外麻醉，于腹股溝外環處橫切，作2～3 cm 切口，電刀逐層解剖camper 及Scarpa 組織以充分暴露精索，提起睪丸以游離睪丸索及精索外靜脈，把睪丸置入陰囊后分離精索，在顯微鏡下結扎靜脈曲張。研究組：接受外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術，前期處理同對照組，于腹股溝管外環處縱切作1 cm 切口，向上完全游離精索，在顯微鏡下結扎精索靜脈曲張，采用2-0 可吸收縫線“8”縫合線修復外環口外斜肌腱膜，見圖1。對兩組患者均進行為期3 個月的醫院復查預后隨訪。

圖1 外環下顯微鏡高選擇性索靜脈結扎術示意圖。Fig.1 Schematic diagram of highly selective cord vein ligation under the microscope under the outer ring

1.3 觀察指標 （1）手術指標：手術時間、術中出血量、術后24 h 體溫、住院時間。（2）精液質量：記錄手術前、后24 h、及3 個月精子密度、精子活動率及精子存活率。（3）并發癥：術后至于出院期間出現的并發癥；并記錄術后3個月內VC的復發情況。

1.4 統計學方法 SPSS 22.0 軟件分析結果，計量資料用以均數±標準差表示，比較使用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及LSD 事后檢驗；計數資料以例（%）表示，比較使用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床基線資料比較 如表1 所示，兩組患者臨床基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data 例

2.2 手術指標比較 如圖2 所示，研究組手術時間、術中出血量、術后24 h 體溫以及住院時間均少于對照組（P＜0.05）。

圖2 兩組患者手術指標比較Fig.2 Comparison of surgical indicators between the two groups

2.3 精液質量比較 如圖3 所示，兩組手術前與手術后3 個月時精子質量差異均無統計學意義（P＞0.05），手術后24 h 時研究組精子密度、精子活動率以及精子存活率均高于對照組（P＜0.05）。兩組患者手術后精子質量均升高，手術后3 個月時達到最高（P＜0.05）。

圖3 兩組患者精子質量比較Fig.3 Comparison of sperm quality between the two groups

2.4 并發癥比較 如表2 所示，研究組術后并發癥發生率為3.33%，低于對照組并發癥發生率13.33%（P＜0.05）。

表2 并發癥情況表比較Tab.2 Comparison of complications table例（%）

3 討論

VC 是男性不育的主要原因之一［10-11］，作為一種血管性病變疾病，治療不及時或者治療不當均可能引起進行性睪丸功能障礙［12］。目前，臨床中對于VC 的手術指導研究較為少見，且常用的精索靜脈結扎術的手術效果并不理想［13］。而本次研究通過分析外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術對VC 的效果：一方面是為建立可靠的手術指導基礎；另一方面則是為未來臨床在治療VC 提供新的選擇方案。

本研究中，首先對兩組患者的手術指標進行了比較，結果顯示研究組手術時間、術中出血量、術后體溫以及住院時間均短于對照組，這提示外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術對于患者的損傷更小，可以大大縮短患者的康復周期。在腹股溝外環下VC 結扎術中，存在較多且復雜分布的動脈、靜脈及毛細血管，因此對于操作醫師的專業能力要求極高［14-15］。而顯微鏡下高選擇性精索靜脈高位結扎術中復雜靜脈叢與復雜結構均較少，可以更為直觀完成結扎［16］。且在游離、切斷腹股溝管外環時，最大限度的保護周圍血管及組織，避免動脈被腹股溝管外環壓迫，減輕手術對機體造成的創傷［17-18］。推測這也是造成兩組患者手術指標存在顯著差異的主要原因。此外，對兩組患者的精液質量進行比較，結果同樣顯示研究組術后24 h 時精液密度、活動率以及存活率均高于對照組。而這也可以再一次佐證上述推斷的正確性，說明在實施外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術時患者周圍的正常結構組織受到的影響更小，其功能的恢復或者正常運作情況要優于對照組。而在術后3 個月后，兩組患者的精液質量已無差異，說明此時患者經過治療后生殖能力已經基本恢復到正常水平，這也與既往研究的情況一致［19-20］，可以說明精索靜脈結扎術對于治療VC 的臨床效果較為優秀，但使用外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術可以進一步的縮短患者的康復周期。最后，比較了兩組患者術后并發癥以及短期復發的情況，發現研究組并發癥總發生率低于對照組，再一次驗證了我們的推論，說明外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術的安全性更高，值得在臨床中推廣使用［21］。

但是，本次研究主要通過外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術與顯微鏡下精索靜脈結扎術進行比較，尚不清楚在與其他VC 的手術方案（如精索靜脈介入栓塞術等）比較時外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術的是否存在顯著的優勢。后續研究將會針對外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術在VC 中的應用展開更為詳細、全面的實驗分析，獲取最佳實驗結果供臨床參考。

綜上所述，外環下顯微鏡高選擇性精索靜脈結扎術治療VC 安全性極高且效果顯著，可以有限縮短患者的康復時間，值得在臨床中推廣使用。