奧卡西平導致的皮膚不良反應與HLA-B*1502、HLA-B*1301基因的關系

民福利 王曉 范翠霞 郭靜 秦兵

1廣州市第一人民醫院神經內科（廣州510000）；2暨南大學附屬第一醫院神經外科癲癇中心（廣州510000）；3廣州醫科大學附屬第二醫院神經科學研究所（廣州510260）；4廣東三九腦科醫院癲癇中心（廣州510510）

奧卡西平（oxcarbazepine，OXC）是新型抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs），可用于治療原發性全面性強直陣攣發作和部分性發作，伴或不伴繼發性全面性發作，奧卡西平還可改善成人顳葉癲癇患者的認知障礙［1-2］。奧卡西平的分子結構、作用機制、臨床療效與卡馬西平（carbamazepine，CBZ）相似，屬于卡馬西平的10-酮基衍生物，皮膚型藥物不良反應（cutaneous adverse drug reactions，cADRs）是其常見不良反應之一，發生率為4% ～9%［3-4］，易導致患者中斷藥物治療［5］。盡管cADRs的具體機制尚不清楚，研究表明人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）與cADRs 相關，中國漢族人群中HLA-B*1502 是卡馬西平導致的Stevens-Johnson 綜合癥（SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）遺傳標志物［6］，HLA-B*1301 可能與抗癲癇藥物導致的皮膚型交叉反應相關［7］。鑒于奧卡西平與卡馬西平在結構上相似，學者們陸續開展HLA 基因與奧卡西平導致cADRs 的關系研究，但因奧卡西平導致皮疹的發生率較低，目前相關的報道多為單中心的研究，本研究聯合多中心采集樣本探討奧卡西平導致的cADRs 與HLA-B*1502、HLA-B*1301 基因的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用病例對照研究方法。本研究獲得醫院倫理委員會的批準。研究對象分為病例組、耐受對照組和正常對照組，所有入組對象均為漢族人群。

1.1.1 病例組 選取2017年1月至2020年12月服用奧卡西平后出現皮膚型不良反應患者為病例組，患者來源于廣州市第一人民醫院、廣州醫科大學附屬第二醫院、暨南大學附屬第一醫院和廣東三九腦科醫院。病例組納入標準：患者首次服用奧卡西平，具有一定的潛伏期（1 ～60 d），經皮膚科醫師診斷，符合藥疹的診斷和分型標準，輕度斑丘疹（maculopapular exanthem，MPE）的臨床特點為顆粒樣斑丘疹，停服過敏藥物后3 ～14 d 自行消失；重癥皮疹的臨床特點為水泡或大泡樣皮疹，快速進展融合成片或表皮脫落，口腔或生殖器黏膜糜爛，表皮脫落或黏膜糜爛面積占體表面積＜10%稱為SJS；＞30%稱為TEN；介于10%～30%之間稱為SJS 和TEN 重疊（SJS/TEN）［8］。排除標準：患者服用奧卡西平前2個月首次服用以下藥物：卡馬西平、拉莫三嗪、苯妥英鈉、苯巴比妥。

1.1.2 耐受對照組 選取服用奧卡西平后至少3個月內未出現cADRs 的患者為耐受對照組。

1.1.3 正常對照組 隨機選取2017年1月至2020年12月來廣州醫科大學附屬第二醫院體檢的健康人群（既往未服用抗癲癇藥物）作為正常對照組。

1.2 HLA 高分辨率基因分型 抽取每位受試者靜脈血（約4 mL）置于EDTA 抗凝管，使用外周血基因組DNA 提取試劑盒（QIAamp DNA Blood Mini Kit，德國）抽提DNA。調整DNA 濃度后置于-80 ℃冰箱保存。PCR 擴增HLA-B 基因的DNA 片段所用的引物由上海生工生物工程有限公司合成，序列如下：BF（ACCCACCCGGACTCARARTCTCCT）和BR（CACTCTAGACCCCAAGAATCTCACCTTTT）；使用ABI 3730 測序儀（美國）和vector NTI 6.0（美國）對HLA-B 基因進行測序和序列比對。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計分析。計量資料用（）表示，采用t檢驗；HLA-B*1502、B*1301基因的陽性率用直接記數法進行計算，計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組的一般資料比較 病例組、耐受對照組、正常對照組分別納入15 例奧卡西平導致cADRs患者、64 例奧卡西平耐受的患者、100 例健康體檢者。病例組中男8 例，女7 例，年齡為12 ～68 歲；耐受對照組中男34 例，女30 例，年齡11 ～69 歲；健康對照組中男58 例，女42 例，年齡18 ～65 歲。性別比、平均年齡在病例組和耐受對照組、病例組和正常對照組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 治療效果 病例組中14 例奧卡西平導致MPE 患者的皮疹主要分布于軀干和四肢，呈淡紅色顆粒狀，部分患者的皮疹突出表面，其中5例患者出現發熱，但體溫＜38.5 ℃，8例患者出現皮膚瘙癢；奧卡西平導致MPE 組的過敏潛伏期最短為2 d，最長為26 d，平均潛伏期為（11.57±8.72）d，出現皮疹時奧卡西平平均劑量為（630.00 ± 235.13）mg/d；所有患者均在停用奧卡西平1周后皮疹自行消退。奧卡西平的起始劑量、最大劑量在病例組和耐受對照組之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 奧卡西平導致皮膚不良反應組與奧卡西平耐受對照組及正常對照組的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical character between OXC-induced cADRs group and OXC-tolerant group，as well as normal control group ±s

表1 奧卡西平導致皮膚不良反應組與奧卡西平耐受對照組及正常對照組的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical character between OXC-induced cADRs group and OXC-tolerant group，as well as normal control group ±s

注：OXC，奧卡西平；a，OXC 導致皮膚不良反應組與OXC 耐受對照組比較；b，OXC 導致皮膚不良反應組與正常對照組比較

組別OXC 導致皮膚不良反應組OXC 耐受對照組正常對照組at/χ2值aP 值bt/χ2值bP 值例數15 64 100平均年齡（歲）37.53±15.57 38.88±12.68 39.40±10.21-0.35 0.73-0.45 0.66 OXC 起始劑量（mg/d）260.00±68.66 285.94±44.07--1.40 0.18--OXC 最大劑量（mg/d）630.00±235.13 759.38±119.15-2.07 0.06--性別比（男/女）8/7 34/30 58/42 0.000 2 0.988 0.120 0.730

2.3 HLA-B*1502 基因與奧卡西平導致皮膚不良反應的關系 病例組中，僅有1 例患者的藥疹表型為SJS/TEN，該患者攜帶HLA-B*1502 基因；HLAB*1502 在奧卡西平導致MPE 組、耐受對照組和正常對照組中的陽性率分別為14.29%（2/14）、10.94%（7/64）和13%（13/100），奧卡西平導致MPE組與耐受對照組、奧卡西平導致MPE 組與正常對照組之間HLA-B*1502 的陽性率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 HLA-B*1301 基因與奧卡西平導致MPE 的關系 奧卡西平導致MPE 患者中，6 例為HLA-B*1301 基因陽性（6/14）；耐受對照組患者中，9 例為HLA-B*1301 基因陽性（9/64）；正常對照組HLAB*1301 基因陽性率為12%（12/100），奧卡西平導致MPE 組的HLA-B*1301基因陽性率顯著高于耐受對照組及正常對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 HLA-B*1502、HLA-B*1301 與奧卡西平導致輕度斑丘疹的關系Tab.2 Association between HLA-B*1502，HLA-B*1301 allele and oxcarbazepine-induced MPE例（%）

2.5 典型病例 病例組中1 例為奧卡西平導致的SJS/TEN，該患者為男性，12 歲，被診斷為“額葉癲癇”，服用奧卡西平的起始劑量為300 mg/d，服藥后第10 天面部及全身出現紅色顆粒疹，伴發熱，第12 天出現眼結膜充血、口腔黏膜破潰糜爛、面部及全身皮疹融合成暗紅色片狀，部分皮疹呈現為清亮水泡，體溫高達38.9 ℃，給予口腔清潔、抗過敏和抗炎、皮膚護理等支持治療，體溫逐漸恢復正常，皮膚水泡吸收、結痂最后脫落，皮損部位殘留色素沉著。

3 討論

癲癇是神經科常見疾病之一，目前主要采用藥物治療。攜帶苯環結構的芳香族抗癲癇藥物如卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比妥較為常用，但藥物導致的皮膚不良反應常導致患者停藥或撤藥［9］。藥物導致的皮膚不良反應是特異性、無法預測的過敏反應，與藥物劑量無關，其包括輕度的斑丘疹、超敏反應以及重癥皮膚不良反應如SJS、TEN。

目前藥物導致皮膚不良反應的發病機制尚不明確，研究顯示HLA與藥疹相關。HLA基因是已知最復雜的基因復合體，位于第6 號染色體短臂6p21.3 區域，主要功能是將外來抗原或自身抗原呈遞給T細胞，使T細胞活化，啟動免疫應答。大量研究［6，10］表明亞洲人群中HLA-B*1502 是卡馬西平導致SJS/TEN的強遺傳標記物，據此美國FDA 建議亞洲人群服用卡馬西平前篩查HLA-B*1502 基因，且攜帶該基因的患者禁止服用卡馬西平［11-12］。奧卡西平是新一代的抗癲癇藥物，是卡馬西平的結構類似物，兩者存在交叉過敏現象，25%～30%的卡馬西平過敏患者再次暴露奧卡西平亦出現過敏［13］。研究表明，相比卡馬西平，奧卡西平導致SJS/TEN臨床嚴重程度較輕，且發生率較低［14-15］。

本研究中1 例奧卡西平導致的SJS/TEN 攜帶HLA-B*1502，這與既往的研究結果相似。CHEN等［14］對中國臺灣地區漢族人群、泰國人群的研究結果顯示HLA-B*1502 與奧卡西平導致的SJS/TEN相關。一項薈萃分析顯示HLA-B*1502 與奧卡西平導致的重癥皮疹相關［16］。這些研究結果提示HLA-B*1502 是奧卡西平導致的SJS/TEN 的遺傳標志物，漢族人群中HLA-B*1502 的頻率為1.5% ～12.8%，而日本人群和歐洲人群中的頻率僅為0.3%和0 ～0.2%（http：//www.allelefrequencies.net），這提示HLA 與奧卡西平導致SJS/TEN 的關系具有種族特異性。

本研究未發現HLA-B*1502 與奧卡西平導致的輕度皮疹相關。目前HLA-B*1502與奧卡西平導致MPE 關系的研究結果存在分歧，有研究［17-19］表明HLA-B*1502 與奧卡西平導致的MPE 不相關，但HU 等［20］報道顯示HLA-B*1502 與奧卡西平導致的MPE 相關。結果的不一致可能與每個研究中納入樣本量有限有關，也可能是多基因共同參與藥疹的發病機制，HLA 基因頻率在人群中具有種族多樣性，不同人群對藥物易感性存在差異，如研究顯示韓國人群中HLA-B*4002 和DRB1*0403 與奧卡西平導致的MPE 相關［21］，漢族人群中HLA-B*3802、HLA-A*3201 和HLA-DRB1*0406 可能與奧卡西平導致的MPE 相關［17-19］。

本研究顯示HLA-B*1301與奧卡西平導致MPE相關。近期研究表明漢族人群中HLA-B*1301 與抗癲癇藥物導致的皮膚型交叉反應相關［7］。既往研究報道氨苯砜導致超敏反應［22］、三氯乙烯導致的皮炎［23］及柳氮磺胺吡啶導致伴有嗜酸性粒細胞增多癥的藥疹［24］均與HLA-B*1301 相關。這提示HLA-B*1301 可能參與多種藥物導致皮膚不良反應的發病機制。目前HLA 基因如何參與藥疹的發病機制尚不明確。研究表明，藥物、HLA 基因、HLA 抗原結合肽及T 細胞受體等均參與藥疹的發病機制，有學者認為藥物與特異性HLA 分子結合后改變了抗原結合槽的結構，從而改變抗原性和誘發細胞毒性T 細胞免疫應答［9，25］。

綜上所述，本研究結果提示漢族人群中HLAB*1502 可能與奧卡西平導致SJS/TEN 相關，HLAB*1301 可能與奧卡西平導致MPE 相關，因樣本量有限，有待大樣本研究和薈萃分析驗證；此外，HLA 基因通過何種方式啟動皮膚藥物不良反應免疫應答還需后續實驗研究探討。