改良克氏針經皮旋轉撬撥復位聯合彈性髓內釘固定在兒童JudetⅣ型橈骨頸骨折中的應用研究

王 偉 徐文強 劉朝宇 范永飛 馬秀林

橈骨頸骨折是肘部常見損傷之一，以4～14歲兒童多見。因兒童橈骨頸骨質發育階段中骺板與干骺端未完全閉合，附著其上的關節囊與韌帶強度較骨質高，此處受到外力損傷易出現骨折，而較少出現脫位。依據Judet分型，Ⅲ型以上的兒童橈骨頸骨折多需手術治療［1］。自1980年Metaizeau提出應用經皮彈性髓內釘復位固定治療此類骨折以來，由手術引起創傷的人數比例得到了明顯減少，手術安全性得到了進一步提高［2］。但對移位明顯的橈骨頸JudetⅢ型、Ⅳ型骨折，單純依靠彈性髓內釘尾端旋轉復位技術較難實現良好復位。諸多學者在采用彈性髓內釘旋轉復位時聯合經皮直型克氏針撬撥輔助復位治療移位較重的橈骨頸骨折，這樣有助于提高復位質量［3，4］。但此方法對于嚴重移位的JudetⅣ型橈骨頸骨折，直型克氏針往往存在“捕獲”橈骨頭困難的現象，且撬撥復位時需較大的克氏針擺動角度，往往需要多次撬撥復位，這不僅增加了手術創傷和輻射暴露量，延長了手術時間，甚至可導致復位失敗，且易造成醫源性骨骺損傷，導致骨骺早閉及橈神經損傷等。基于此，阜陽市人民醫院在2019年4月至2020年10月應用改良克氏針經皮旋轉撬撥復位聯合彈性釘治療JudetⅣ型兒童橈骨頸骨折23例，早期臨床效果滿意，現報告如下。

材料與方法

一、研究對象

收集2019年4月至2020年10月由阜陽市人民醫院骨科收治的JudetⅣ型兒童橈骨頸骨折患者作為研究對象。納入標準：①年齡≤14歲；②橈骨頸JudetⅣ型閉合性骨折。排除標準：①失訪患者；②開放性骨折患者。最終本研究共納入23例患者，其中男15例，女8例，年齡5～14歲，平均9.4歲；受傷至手術時間1～4 d，平均2.3 d；骨折部位：左側13例，右側10例；單純橈骨頸骨折15例，7例橈骨頸骨折合并尺骨近端骨折，1例橈骨頸骨折合并肱骨內上髁骨折。JudetⅣa型15例，Ⅳb型8例。受傷原因：摔傷21例，車禍傷2例。

本研究已獲本院醫學倫理委員會批準（醫學倫理審查［2021］5號）；并由患者父母（監護人）簽署知情同意書。

二、手術方法

采用全身麻醉，常規鉛衣防護甲狀腺和性腺部位，消毒鋪巾后，取橈骨遠端橈背側切口，長約1.5 cm，經C／G臂透視確定橈骨遠端骺板近端1～2 cm為進釘點，插入大小適當的彈性髓內釘至骨折端0.5～1 cm。保持肘關節伸直位，取1枚直徑2.0～2.5 mm克氏針，尖端折彎約45°，長度1.5 cm，同平面反向折彎尾端長度約5 cm以便握持。前臂適當旋前，助手牽引并適當內翻肘關節，經肘后外側，于透視定位引導下，在移位的橈骨頭遠端插入預彎的克氏針，直至插入橈骨頭與橈骨干之間，以“捕獲”移位的橈骨頭，術者右手緩慢內旋克氏針，利用克氏針自身180°旋轉撬撥復位橈骨頸，同時術者左手拇指按壓撬起的橈骨頭進行復位，多數情況能覺察到彈響感，透視見骨折復位后，推進彈性釘至橈骨頭。利用彈性釘的彎型尾端對有殘留的移位進行旋轉微調，實現精確復位和固定。剪斷針尾，止血，逐層縫合，無菌敷料包扎，長臂石膏固定肘關節于屈曲90°、前臂置于中立位（圖1）。

圖1 改良克氏針經皮旋轉撬撥復位示意圖 注 A：JudetⅣ型橈骨頸骨折；B：置入預彎約45°克氏針；C：旋轉克氏針撬撥；D：拇指推擠輔助復位；E：骨折復位滿意Fig.1 Schematic diagram of modified Kirschner wire percutaneous rotation prying reduction

三、術后處理及療效評價指標

手術后抬高患肢，長臂石膏固定肘關節于屈曲90°、前臂中立位。給予抗生素預防感染、止痛等對癥治療。3～4周后去除石膏，行肘關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。記錄手術時間、透視次數、復位次數及按照Metaizeau放射學標準評估復位質量［5］。復查時均行X線拍片檢查，術后2～5個月骨折愈合滿意后取出彈性髓內釘，記錄是否發生骨折再移位、畸形愈合、橈骨頭壞死、骨骺早閉、異位骨化及肘關節畸形等。末次隨訪時依據Metaizeau放射學標準評估患肢功能，并與健側肘關節屈伸及前臂旋轉功能進行比較［5］。

四、統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據的整理與分析。雙肘屈伸及前臂旋轉度等計量資料以均數加減標準差（±s）表示，患側與健側的比較采用配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有患者順利行改良克氏針經皮旋轉撬撥閉合復位完成手術，平均手術時間22 min（范圍：15～36 min）；術中平均旋轉撬撥復位1.3次（范圍：1～3次），平均透視次數7.2次（范圍：5～12次），按照Metaizeau放射學標準評估復位質量，優21例，良2例，優良率為100%；均獲得解剖或接近解剖復位，所有患者未發生醫源性橈神經損傷。隨訪時間10.5個月（范圍：4～21個月），術后2～5個月骨折愈合滿意后取出彈性髓內釘。末次隨訪患肢功能按照Metaizeau放射學標準評估復位質量：優22例，良1例，優良率為100%，與健側肘關節屈伸及前臂旋轉功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。隨訪中無一例出現骨折再移位、畸形愈合、橈骨頭壞死、骨骺早閉、異位骨化及肘關節畸形等并發癥。典型病例照片見圖2、圖3。

圖2 14歲男性右側橈骨頸骨折影像學和功能圖片 注 A～C：術前X線及三維CT檢查證實為JudetⅣb型橈骨頸骨折；D、E：術中旋轉撬撥復位透視，復位效果良好；F、G：術后第1天X線片；H～M：末次隨訪時橈骨頸骨折愈合良好，Metaizeau放射學標準評估結果為優Fig.2 Imaging studies and functional pictures of a 14-year-old boy of right radial neck fracture

圖3 5歲女性右側橈骨頸骨折患者影像學和功能圖片 注 A～C：術前X線及三維CT檢查證實為JudetⅣb型橈骨頸骨折；D、E：術中旋轉撬撥復位透視，復位效果良好；F、G：術后第1天X線片；H～M：末次隨訪時橈骨頸骨折愈合良好，Metaizeau放射學標準評估結果為優Fig.3 Imaging studies and functional pictures of a 5-year-old girl with right radial neck fracture

表1 末次隨訪23例JudetⅣ型橈骨頸骨折患者雙肘及前臂活動度比較（±s）Table 1 Mobility of bilateral elbows and forearm at the last follow-up（±s）

表1 末次隨訪23例JudetⅣ型橈骨頸骨折患者雙肘及前臂活動度比較（±s）Table 1 Mobility of bilateral elbows and forearm at the last follow-up（±s）

側別屈（°）伸（°）旋前（°）旋后（°）健側141.83±1.925.40±1.2786.13±1.4286.83±1.72患側141.09±3.644.91±2.6385.61±2.8786.26±2.94 t值1.6761.4411.4471.481 P值0.1080.1640.1620.153

討 論

因兒童骨骼周圍韌帶強度較骨軟骨強度高，骺板及干骺端因成骨細胞活躍，強度較骨干弱，成為生物力學上的薄弱部位。兒童摔傷時上肢自然伸直或半屈曲撐地，前臂旋后，暴力沿前臂上傳，因肘部存在提攜角，造成肘關節外側首先受到撞擊，橈骨頭撞擊肱骨小頭出現橈骨頸骨折的同時，多出現不同程度的移位，即為“歪戴帽”征［6］。此類骨折多屬于Salter-HarrisⅠ／Ⅱ型骨骺損傷，如處理不當可出現骨骺早閉［7］。

對于此類骨折，前臂旋轉軸直接遭到損壞，尤其對骨折斷端成角移位明顯者，同軸旋轉力線出現明顯偏移，因此選擇合適的治療方式，恢復患者前臂旋轉軸線是獲得良好臨床療效的重要前提［8］。既往臨床報道中多根據骨折移位程度選擇不同的治療方式。因兒童骨折后具有一定塑形能力，臨床中對于骨折成角≤30°的JudetⅠ型、Ⅱ型橈骨頸骨折患者，可采用手法復位石膏外固定治療，臨床效果肯定［9，10］。而對于骨折成角移位＞30°者，即JudetⅢ型、Ⅳ型骨折，保守治療效果往往不佳，骨折畸形愈合后前臂旋轉功能受限明顯，因此多需手術復位［11］。Metaizeau等［11，12］應用彈性髓內釘尾端彎型結構閉合復位此類骨折，可明顯減少手術創傷，降低術后并發癥的發生率。髓內釘可對抗橈骨頸骨折處的壓應力、剪切力及扭轉力等，維持橈骨頭穩定，有利于早期功能鍛煉。但對于成角移位更加明顯的JudetⅣ型骨折，彈性釘尾端多不能“捕獲”橈骨頭而無法復位，即使極少數病例成功捕獲橈骨頭，單純依靠彈性釘多次旋轉復位，這樣會明顯增加骨骺損傷致骨骺早閉［13，14］；且反復旋轉致髓腔擴大，破壞頸部干骺端松質骨和骺板結構，導致釘道松動，骨折端把持力減弱，增加術后骨折再移位概率［15］。不少復位失敗者需行切開復位，必然會進一步破壞骨折端局部血運，后期易發生橈骨頭壞死、異位骨化、骺板早閉等一系列并發癥［16，17］。

因此，經皮克氏針撬撥復位聯合彈性髓內釘技術在成角移位明顯者中得到了廣泛應用［18，19］。此技術經直型皮克氏針插入骨折端利用外側的骨膜“鉸鏈”直接撬撥復位，明顯提高了復位成功率，并減少創傷，獲得滿意的臨床療效。但對于移位明顯的JudetⅣ橈骨頸骨折，尤其當骨折端成角接近90°時，橈骨頭幾乎與橈骨干平行，利用普通直型克氏針進行撬撥復位存在以下缺陷：①因橈骨頭傾斜移位明顯，直型克氏針不易置入骨折間隙，即克氏針“捕獲”橈骨頭困難，多需增加克氏針傾斜角度及多次調整；②過度傾斜的克氏針在復位時，作為杠桿的克氏針需要較大的杠桿撬撥角，且在復位時多需牽引并內翻肘關節以增加外側關節間隙，方便骨折復位，此時皮膚張力增加，較難一次性實現復位所需的杠桿撬撥角；③直行克氏針撬撥不易對向后外側移位的橈骨頭實現三維復位［20］；④應用直型克氏針反復撬撥不僅增加輻射暴露，而且會進一步損傷干骺端骨質和骺板，造成醫源性骺板損傷，甚至骨質缺損及復位丟失［21，22］；⑤反復撬撥增加橈神經深支醫源性損傷的風險［23］。針對這些缺陷，本研究對直型克氏針撬撥復位進行了預彎改良，能極大規避以上缺陷。應用此方法術中平均透視7.2次，平均復位1.3次，平均手術時間22 min，按照Metaizeau放射學評估標準，復位優良率100%，均達到解剖復位或接近解剖復位。術后均未出現骨骺早閉、橈骨頭壞死、橈神經深支損傷等并發癥，相較于既往文獻報道閉合復位失敗率14%～40%，并發癥發生率4.6%～24%，此技術可提高復位質量，降低復位相關風險，減少并發癥［1］。依照患肢功能Metaizeau放射學標準評價患肢功能優良率達100%，肘關節屈曲及前臂旋轉功能與健側比較差異無統計學意義，亦優于文獻報道的84%［15］。

改良克氏針經皮旋轉撬撥復位聯合彈性髓內釘治療兒童橈骨頸JudetⅣ型骨折的優勢：①依靠克氏針預彎的尖端，容易實現對過度傾斜的橈骨頭“捕獲”，避免反復透視及穿刺調整克氏針撬撥復位造成醫源性橈神經深支、骨骺損傷，最大程度保護橈骨頸近端血運；②克氏針尖端折彎約45°，依靠其自身180°旋轉就能實現遠端局部90°甚至更大角度的有效撬撥，而克氏針主干幾乎維持原位，就能輕松實現直型克氏針撬撥時很難一次完成的“杠桿撬撥角”；③利用克氏針尖端的預彎結構，能輕松調整針尖方向，避免直型克氏針對骨骺的進一步損傷，且旋轉撬撥復位時依靠杠桿作用，亦不會增加骨骺損傷的風險；④橈神經深支繞過橈骨頸前外側，轉向前臂背側，因此選擇肘關節后外側穿刺克氏針，并保持前臂適當旋前，使橈神經深支向外側移位，且在旋轉撬撥時克氏針為由外向內的“內旋”，能有效避免橈神經深支的損傷，本組所有病例未發生橈神經損傷；⑤利用彈性釘的Metaizeau法可對少數殘留骨折移位進行精確微調，實現骨折解剖或接近解剖復位；⑥預彎克氏針內旋撬撥有利于對向后外側移位的橈骨頭向前內側復位；⑦克氏針取材方便，折彎及旋轉等術中操作簡單，省時省力。

綜上，改良克氏針經皮旋轉撬撥復位聯合彈性髓內釘治療嚴重移位的兒童橈骨頸JudetⅣ型骨折，復位質量好、手術時間短、復位次數及輻射暴露量少、術后并發癥少，可獲得滿意的早期臨床療效。但本研究納入樣本量偏少，且缺乏對照組，隨訪時間較短，因此還需多中心、大樣本量的長期隨訪，以及進一步行前瞻性隨機對照試驗來明確遠期療效。